從全民醫保典範到全民詬病焦點 英國醫改路在何方

2014年10月13日，英國布萊頓的醫療工作者舉行30餘年來首次罷工，要求漲薪。

2012年3月7日，國民健康服務體系員工在倫敦威斯敏斯特議會中央大廳集會，反對政府新的社會醫療法案。

　　2005—2009年，位於英格蘭中西部的斯塔福德郡醫院因過於注重降低成本、管理不善，致使1200名病人死亡。圖為民眾抗議要求政府進行調查。

　　長期以來，英國一直以其國民健康服務體系為榮。然而，隨著社會經濟環境的改變，醫療開支令政府不堪重負，醫患矛盾愈髮尖銳，民眾對健康服務的不滿日增。儘管英國政府不斷探索醫改之路，但至今改革收效甚微

　　不堪重負

　　從全民醫保典範到全民詬病的焦點

　　2012年倫敦奧運會開幕式，英國把“病床”搬上舞臺，讓“病人”“醫生”和“護士”載歌載舞，顯示出英國對其國民健康服務體系(NHS)的無比自豪。回顧NHS的歷史，它的確在一定程度上是英國的國家名片之一。

　　NHS創建於第二次世界大戰後經濟開始復蘇的1948年。英國1946年《國民健康服務法》規定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力大小，都應得到免費的全方位醫療服務。NHS在此基礎上建立，宗旨是實現全民覆蓋：即國家稅收是主要資金來源，個人無需購買醫療保險。

　　NHS由三級醫療服務構成。社區全科醫生提供初級醫療服務，負責預防和小病治療;專科醫生在醫院承擔二、三級醫療服務，包括急診、大病治療和特別的護理服務。病人得了感冒、頭痛等小病，要先預約全科醫生診治，全科醫生處理不了，簽發轉診單將病人送往地區醫院。遇到意外事故、心臟病或其他急診，病人可跳過全科醫生，直接去醫院診治。除牙科和眼科外，其他疾病均在NHS服務範圍之內。

　　建立之初，NHS運作順暢，並成為歐洲福利國家全民醫療保障的典範。然而，隨著人口老齡化以及現代生活方式導致慢性病負擔增大，醫療費用增加，政府財政支出每年都在飛速增長。此外，由於NHS長期由中央政府進行總體規劃，有學者稱其為市場經濟中的“計劃經濟”。缺乏競爭導致醫療機構漸失活力，醫護人員積極性不高，再加上機構臃腫導致官僚之風盛行，患者的不滿情緒加劇，一些患者為得到滿意服務，不得不自費去私立醫院。

　　上世紀70年代，在石油危機的衝擊下，英國陷入嚴重的經濟衰退，福利體系難以為繼，撒切爾政府開始對福利制度進行大刀闊斧的改革。在醫保領域，主要是進行市場化改革，這也是日後歷屆英國政府醫改的大方向。

　　燙手山芋

　　資金短缺讓免費醫療不知何去何從

　　現在，歷經多次變革的NHS，成了英國歷屆政府不得不碰的燙手山芋。免費醫療究竟何去何從，一直看不到答案。

　　NHS的主要問題是資金短缺。今年英國將舉行大選，三大黨使出渾身解數招攬選民，醫療政策是比拼的重中之重。在野的工黨承諾，將為NHS找到25億英鎊的融資，以雇用更多的醫護人員;執政的保守黨保證，不減少醫療預算，讓全科醫生工作時間從每週5天延長至7天;與保守黨組建聯合政府的自民黨則表示，將多投入10億英鎊。除資金投入方面，三大黨還承諾解決就醫等待時間長等問題。

　　資金問題為何成為黨派爭議的焦點？一方面是因為醫療支出佔財政預算的“大頭”，即整個國家預算的近10%。在投入NHS的預算中，大約80%來自政府一般性稅收，約10%來自國家健康保險稅，約4%—5%來自病人自付，其他來自商業醫療保險、利息等。最初建立時，NHS的預算為4.37億英鎊，而2014—2015財年的預算已增至956億英鎊。即便如此，目前仍有近2/3的醫院處於赤字運營狀態。據測算，去年年底醫院運營總赤字達10億英鎊。到今年3月財年結束時，赤字運營醫院預計將達醫院總數的3/4，這無疑會加重醫護人員流失，導致醫療服務品質進一步下降。

　　另一方面，儘管投入連年增加，但在人口老齡化等因素的影響下，政府投入的錢還是跟不上需求的膨脹。數據顯示，英國醫院2012—2013財年接收病人逾1500萬，較10年前增長近400萬人;進行手術逾1000萬例，較10年前增長60%。醫院既要雇用更多醫護人員以保證服務品質，又苦於財政赤字的壓力要減縮支出。

　　去年6月，NHS被指將面臨高達20億英鎊的資金缺口，約佔今年預算的2%。英格蘭NHS的首席運營官西蒙·史蒂文斯在去年10月撰寫的未來5年發展計劃中明確提出，如果要保證目前的醫療服務品質，政府須每年再增加1.5%的財政投入，或者到2020年時投入至少比現在多80億英鎊。

　　改來改去

　　機構反覆重組造成鉅額資金浪費

　　英國智庫的調查結果顯示，60%民眾認為，NHS首先需要的是改革。但問題是，醫改似乎一直在進行。近年來，沸沸颺颺的醫改風波不時佔據報紙的頭條。

　　在撒切爾政府時期，英國政府打破政府集購買和供應服務於一體的全能角色，設立法人化的公立機構分擔政府職能，代表民眾購買醫療服務，並逐步走向專業化。1991年，負責購買初級衛生保健服務的機構“全科醫生基金持有者”建立，一直運作到1997年。最多的時候，57%的全科醫生都成為基金持有者，能夠自行掌握預算開支，購買醫療服務。這實際上是在模擬市場機制，鼓勵醫生間展開競爭。

　　1997年，布萊爾政府上臺執政，將“全科醫生基金持有者”重組為302個由家庭醫生和衛生健康專家組成的“初級衛生保健信託”機構。當時，全英格蘭設有153個初級衛生保健信託機構。這些機構以集團形式管理醫療財政撥款，負責評估當地人群的健康需要，並向醫療服務提供者購買所需服務，實際上是將此前分散在全科醫生手中的財政權收回，讓醫療系統的內部市場又回歸了只有單一買家的情況。

　　2011年6月，卡梅倫政府推出新的醫改方案，被稱作是NHS有史以來最重大的改革之一，其關鍵是由全科醫生組成的211個“全科醫生公會”取代醫患間的中間機構——初級衛生保健信託，以“擠”出錢來，實現在2015年前節省200億英鎊醫療支出的目標。改革的主要設計者、時任衛生大臣安德魯·蘭斯利宣稱，NHS的管理成本將因此降低45%。

　　然而，從一開始，改革的幅度、速度和時機就引起各界廣泛質疑。人們擔心，改革將擾亂NHS的穩定性，甚至有導致其土崩瓦解的危險。英國財政部也有人懷疑，讓全科醫生組成的公會掌握龐大的醫療撥款是否恰當。事實上，僅僅過了18個月，安德魯·蘭斯利就“下課”了。去年的保守黨大會上，多名高層指責蘭斯利的改革是“一個失敗”。同時，NHS被媒體曝出因為效率低下，每年浪費約50億英鎊資金。

　　英國皇家護士學院首席執行官彼得·卡特指出，此前解散初級衛生保健信託機構導致1/4的信託經理人被裁撤，花費了16億英鎊的遣散費。而由於新的機構成員缺乏管理經驗，超過4000名被裁撤的僱員又重新被雇用。不僅如此，2013年，整個醫療系統還花費5847萬英鎊從專業機構雇用管理顧問。這些都令英政府浪費了大量資金。

　　英國諾丁漢大學研究醫改的專家賈斯汀·韋林教授對本報記者表示，NHS是需要改革，但絕不是目前這種改法。政府近年來對NHS的自上而下的改革和不斷大規模重組，是NHS出現醜聞的原因之一。同時，醫護人員被排除在改革之外，也造成了部分醫護人員道德低下。

　　無序競爭

　　政府花錢不少卻難保患者利益

　　迫於醫院基礎設施亟待擴建和資金短缺的壓力，英國政府從1992年就開始探索利用公私合營的模式建設和運營公立醫院。英國衛生部1997年啟動私人融資計劃，鼓勵私營機構投資建造公立醫院，醫院在向該機構支付一定年限的費用後獲得建築産權。但當時並不允許私營醫療機構提供醫療衛生服務。

　　2003年，政府為解決手術患者等待過久的問題，引入獨立醫療中心項目，該中心由私營醫療機構擁有並運營，通過與NHS簽訂合同向患者提供醫療服務，但僅限白內障手術等簡單和標準化的手術，複雜的手術仍由大醫院負責。

　　2012年3月，《醫療與社會保健法案》在議會通過。新法規定，任何達到價格要求的醫療服務提供商都能參與NHS競爭，即允許私營醫療機構參與到醫療服務市場競爭中。去年7月，英國《衛報》報道稱，斯塔福德郡的NHS癌症護理服務將公開競標，12億英鎊的競標價成為英國醫療史上數額最大的外包服務。英國衛生部最新的數據顯示，2013年NHS的預算中有10%流入了私營機構，數額高達100億英鎊。

　　英國倫敦大學瑪麗女王學院公眾健康政策和研究領域專家艾莉森·波洛克在接受本報記者採訪時表示，從2003年至今，政府通過獨立醫療中心向私營醫療機構輸送了至少50億英鎊資金，使本來就緊張的醫療預算更加捉襟見肘。但這些醫療中心拿了錢，並沒有完全兌現醫療服務承諾，病人獲得的服務實際上在減少。波洛克還指出，很多醫生對獨立醫療中心的醫療品質也提出了質疑。去年8月，60多名患者在英國薩默塞特郡的一家醫院接受私營醫療機構白內障手術後，超過一半出現了視力下降、眼睛疼痛等症狀，其中一名84歲的老人術後失明。問題出現後幾天，醫院與這傢俬營機構的合同就到期了，於是大部分的賠償很可能又算在NHS的賬上。現在人們擔心，越來越多的NHS機構將漸漸消失，取而代之的是需要購買高額醫療保險的私營醫療機構。

　　韋林表示，市場化應該鼓勵，有競爭，服務品質才能不斷提高。但私有化帶來的市場競爭只會使市場分裂而無序，商家追逐利益的過程很可能變為患者利益受損的過程。現在民眾最擔心的，是政府可能允許私企來優先挑選最賺錢的服務。他認為，比較理想的是在公立醫療服務機構中鼓勵競爭，而不是盲目引入私有化。

　　連結

　　▲2006年，一家關注老年人的慈善組織對英國公立醫院的老年患者做了健康調查，發現由於人手不足導致工作量太大，醫護人員無法及時照顧每個病人的進食，致使醫院60%的老年患者營養不良甚至死亡。

　　▲2006年8月，英國媒體披露，由於醫護人員短缺，NHS下屬醫療機構失誤不斷。2005年3月—2006年4月，全英發生約50萬起醫療事故，16.5萬名患者在治療期間受到傷害。

　　▲2007年1月，NHS所屬醫院被曝接到官方指示，故意拖延患者手術時間，以緩解NHS的財政危機。受此影響，一些患者的手術等待時間甚至長達20周之久。

　　▲2013年2月，英國政府公佈調查報告稱，斯塔福德郡醫院在2005—2009年期間將削減開支、降低成本作為業績目標，無視保護民眾健康的基本責任，導致1200名病人死亡，成為NHS下屬醫院史上最大醜聞。英國首相卡梅倫在報告公佈後，向病人及家屬致歉，並稱將採取行動彌補醫療體系漏洞。

　　▲2014年10月，英國衛生大臣傑裏米·亨特稱，醫院用藥錯誤、術後感染等基礎性錯誤每年導致NHS損失多達25億英鎊。英國皇家護理學院發言人表示，這些錯誤主要是護理人員不足導致的。

　　(本報記者 張慧中整理)

　　本版圖片均來自人民視覺

　　版式設計：蔡華偉