大病保險將以醫療費用作標準 防家庭災難性支出

　　近日，國務院辦公廳印發《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），部署加快推進城鄉居民大病保險制度建設，築牢全民基本醫療保障網底，讓更多的人民群眾受益。

　　防止發生家庭災難性醫療支出

　　《意見》提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕；到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

　　大病保險保費實行單獨核算

　　《意見》明確了五方面的工作舉措。一是完善籌資機制。從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。

　　二是提高保障水準。大病保險的保障範圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付後個人負擔的合規醫療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，並隨著大病保險籌資能力、管理水準不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。

　　三是加強不同保障制度銜接。做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。對經大病保險支付後自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

　　四是規範大病保險承辦服務。原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。規範大病保險招標投標與合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。

　　五是嚴格監督管理。強化大病保險運作的監管，督促商業保險機構提高服務品質和水準，並主動接受社會監督。加強對醫療機構、醫療服務行為和品質的監管，強化診療規範，規範醫療行為，控制醫療費用。

　　大病患者實際報銷比例提高

　　《意見》強調，要加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策，科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。

　　城鄉居民大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。自2012年以來，各地相繼啟動了城鄉居民大病保險試點工作，目前已經覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫保支付的基礎上提高了10－15個百分點，有效解決了群眾因大病致貧、返貧問題。

　　解讀一

　　大病如何界定？

　　河北省承德市年僅2歲的寶寶，因患先天性心臟病到北京住院治療，花去醫療費用11.5萬餘元。出院結算發現，由於她參加了2015年度的城鎮居民醫療保險，醫保基本基金報銷了5.25萬元，大病保險又報銷了1.78萬元。

　　從寶寶的例子可以看到，大病保險是對大病患者發生的高額醫療費用在基本醫療保險制度上給予進一步保障。

　　“國際上有一個通用概念——家庭災難性醫療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內累計的醫療支出作為分子，其比值如果大於或等於40%，也就意味著這個家庭發生了災難性的醫療支出。”國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個病就是大病”。

　　在界定大病保險的標準上，各試點地方有不同的做法，如河南省參加“城鎮居民醫保”的居民，只要在一個保險年度內住院(含規定的門診慢性病)累計發生的費用超過1.8萬元，就可在經過基本醫保報銷的基礎上，獲得大病保險的“二次報銷”；甘肅省規定，只要參加城鄉居民醫保的患者個人支付的合規醫療費用超過5000元以後，都可以得到大病醫保報銷。