仲潤生：淺析《內經》治則的平衡觀

　　摘要：平衡是健康的前提，疾病是因各種致病因素導致人體平衡紊亂所致，而醫者治療疾病，就是以針藥之偏糾疾病之偏，使歸於平衡。《內經》關於治療疾病的各種法則，均本著“以平為期”為大旨。筆者研讀經文，從臨證權衡標本、用藥勝病為主、用藥適事為故、用藥制度有節、用藥三因制宜、治療調理並重等六個方面，總結歸納《內經》治則的平衡觀念，以昭示醫者立方遣藥的法則。

　　關鍵字： 《內經》 治則  平衡

　　人體的健康，關鍵在於平衡，疾病就是由於各種致病因素導致人體平衡失調所形成的。如陰陽的偏頗是寒熱的發病基礎：“陽盛則熱，陰盛則寒；陽虛則寒，陰虛則熱”，故“陰陽之氣，清凈則生化治，動則疴疾起”。唯“陰平陽秘，精神乃治”。指出了陰陽的平衡，是健康的基礎。治療疾病的大法，如“寒者熱之，熱者寒之；實則瀉之，虛則補之”等等，一切均是“以平為期”為最終目的。《內經》關於治則的論述頗詳，其大要均著眼于平衡，茲淺述之。

　　1．臨證權衡標本

　　標本是一個相對的概念，善為醫者，診察病人，當正確把握權衡標本，《內經?素問?標本病傳論》謂：“知標本者，萬舉萬當；不知標本，是謂妄行。”但標本的具體掌握運用，則“言標與本，易而勿及。”首先，醫生和病人，“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服。”故先要擺正醫患的關係，醫患之者應相互信任和理解，才能取得良好的治療效果。《內經?素問?五藏別論》指出：“拘于鬼神者，不可與言至德；惡于針石者，不可與言至巧；病不許治者，病必不治，治之無功矣。”因此，醫生和病人都要正確對待相互關係，互相協調。其次，疾病的本身，病因為本，症狀為標。只有徹底去除病因之本，才能消除各種症狀之標。所以《內經》一再強調“治本必求其本。”當然事物總是一分為二，在標急嚴重危及生命時，治標救急，是為治本贏得時機，故標本治則為急則治其標，緩則治其本，《內經?素問?標本病傳論》謂：“先病而後逆者治其本，先逆而後病者治其本；先寒而後生病者治其本，先病而後生寒者治其本；先熱而後生病者治其本……先病而後泄者治其本；先泄而後生病者治其本。必且調之，乃治其他病。”但對標急者，如“先熱而後中滿者治其標……小大不利治其標”。總之是“病發而有餘，本而標之，先治其本，後治其標；病發而不足，標而本之，先治其標，後治其本，謹察間甚，以意調之。”這些就是根據標本輕重緩急的治療原則。再者，在邪正關係方面，正氣存內，邪不可幹，留邪之處，必是正虛之所。故《內經》一再強調順應四時，合理飲食，調節情志以強身健體，保生全命。對正虛邪實的病人，扶正則易戀邪，祛邪又易傷正，此時應詳審標本因果關係，正虛不能驅邪者，扶正以驅邪，邪盛損傷正氣者，去邪以安正，或扶正祛邪相兼，即所謂：“間者並行，甚者獨行。”輕重緩急，先後有序。

　　2．用藥勝病為主

　　《內經·素問·六元正紀大論》謂：“婦人重身，毒之何如……有故無殞，亦無殞也。”指出了毒藥治病，有病則病當之，不可姑息留邪。因此，張錫純有“用藥以勝病為主，不拘分量之多少”之論。《醫學衷中參西錄》中記載了張氏重用赭石四兩治孕婦劇吐案及治孕婦上有寒飲，下有寒積，滿悶煩躁不能進食，溫藥中重用附子八錢，服逾十劑而病癒。赭石、附子均為妊娠禁忌藥物，妊娠劇吐，歷久則母嬰均危，借赭石鎮降使胃氣下行，水谷得進，方保無虞；附子辛溫，逐寒力宏，唯以辛溫散盡陰霾，中氣乃安。故對非常之疾，醫者應膽大心細，非膽大，優柔寡斷則坐失良機；非細心，孟浪草率則禍不旋踵。筆者曾治一中年婦女，子宮功能大出血伴感染發熱，血色素降至4*1012/L。從患者少腹硬滿，手不可按，脈象弦實，證之患者所下之血均是血塊，決為瘀阻胞宮、熱入血室。非逐瘀則新血不守，故方用桃紅四物加山楂、澤蘭合小柴胡湯，二劑熱退，血塊盡去，轉用益氣補血善後。治一老年消化性潰瘍併發上消化道大出血，9天內三次手術不能控制出血，生命垂危，重用大劑人參合西洋參各50g益氣攝血，大黃粉活血化瘀，推陳致新，幹姜溫陽活血，黃芩苦堅寧血等挽救了患者的生命。唐容川謂：“一切不治之症，皆由不善去瘀之故。”對於血症，若審是瘀血，雖出血量多，若不化瘀，血道因瘀而滯，則血行不歸常道，唯活血化瘀，使血行正常，才能使氣血寧謐而安守，是有故無殞亦無殞之義也。至於藥物的用量，則當視病情輕重深淺，如上述消化道大出血之病人，益氣攝血固是常法，但若非重劑則不能力挽狂瀾。正如《內經?素問?五常正文大論》所謂：“無盛盛，無虛虛，而遺人夭殃。無致邪，無失正，絕人長命。”

　　3．用藥適事為故

　　《內經?素問?至真要大論》謂“：寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之……薄之劫之，開之發之，適事為故。”指出方藥應與疾病相當。藥為治病者設，而是藥皆有所偏，故用藥劑量和療程當有所約，過則傷正而變證蜂起。《內經?素問?五常政大論》雲：“有毒無毒，服有約乎……病有新久，方有大小，有毒無毒，故宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。若肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。不盡，行復如法。”此昭示醫者，一是用藥適可而止，不可過劑；二是注重飲食調養，培護正氣，使正盛而邪卻。仲景深諳《內經》之旨，用汗劑得汗，用下劑得下後勿再服，中病即止，不令正氣受損。故善為醫者，用藥必須恰到好處，即使對於重症頑疾用藥亦不可過度，《內經?素問?六元正紀大論》謂：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”人皆喜補，對於一些補益之品，筆者認為亦不可妄用濫用。《內經?素問?生氣通天論》指出：“陰之所生，本在五味；陰之所宮，傷在五味”。五味太過則造成臟腑之氣的平衡失調，形成各種病變。“多食鹹，則脈凝泣而變色；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉胝而唇揭；多食甘，則骨痛而發落。”這是五味太過所致。即使對於老年或體弱者，雖當進補，筆者認為藥食同源，如可以食補者，則以食不以藥，如確需用藥者，《內經?素問?至真要大論》謂：“久而增氣，物化之常，氣增而久，夭之由也。”故亦應把握尺度。至於用藥原則，《內經?素問?至真要大論》謂：“近者奇之，遠者偶之，汗者不以偶，下者不以奇，補上治上制以緩，補下治下制以急。”雖“氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適至其所為故也。”        這都是《內經》指導醫者辨證論治，立方遣藥應病藥相當，適事為故。

　　4．用藥制度有節

　　張錫純謂：“用藥如用兵，料敵詳審，步伍整齊，此所以戰則必勝也。”故醫者立方遣藥，應君臣佐使，層次分明，主次之間，井然有序。仲景就是以方藥精妙，配伍嚴謹而為百世之師。《內經?素問?至真要大論》謂：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣謂之使。”指出了藥物配伍中君藥、臣藥和使藥的作用。關於佐藥，《內經》指出反佐的運用，《內經?素問?至真要大論》謂：“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之。”後世拓展了佐藥的作用為佐助、佐制和反佐。考仲景方藥同是大黃、枳實、厚樸三藥，用量變化，君臣易位，方各有三，而主治各異。同是桂枝湯五味藥物，而加重桂枝用量則成桂枝加桂湯，變治療太陽中風證為針處被寒、水寒上衝之奔豚證，充分體現了藥物配伍之間用量變化的意義，指導後世，臨證即使辨證準確，方藥正確，但藥物的用量，君臣佐使之間的配伍關係亦非常關鍵。至於奇方和偶方的制度，一是從藥味的奇偶數，如“君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也”二是從方藥的配伍作用，如“近者奇之，遠者偶之；汗者不以偶，下者不以奇。”關於大中小方的制度，是以藥味多少而設。《內經?素問?至真要大論》定為：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”至於逆治與從治，是從治病求本立法，症狀與病因相符時，則寒者熱之，熱者寒之，實則瀉之，虛則補之……當疾病發展到嚴重階段，如張景岳所謂：“大實之病，反有羸狀；至虛之病，反有盛候。”斯時必須去偽存真，從其假像而治之。即所謂：“寒因寒用，熱飲熱用，通因通用，塞因塞用。”看似從其假像，實則是求本之法。對寒熱交錯、虛實夾雜的病症，《內經?靈樞?官能》篇指出：“寒與熱爭，能合而調之；虛與實鄰，知決而通之；左右不調，把而行之；明于逆順，乃知可治。”當綜合權衡而立方，《素問?陰陽應象大論》謂：“故善用藥者，從陰引陽，從陽引陰；以右治左，以左治右；以我知彼，以表知裏；以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。”對寒因熱用，熱因寒用，而病反甚者，《內經?至真要大論》謂：“諸寒之而熱者取之陰，諸熱之而寒者取之陽。”馬蒔指出，此時當求以本經之屬，法以壯水之主，以制陽光，益火之源，以消陰翳。張景岳指出：“善補陽者，必于陰中求陽，則得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”此皆精闢之論。

　　5．用藥權衡三因

　　良醫治病用藥當因人、因時、因地而制宜，病雖相同而治法不盡相同。在因時方面，“人以天地之氣生，四時之法成，”隨著年月的推移，運氣的變化，疾病的規律及症候亦隨之而變，《內經?至真要大論》謂：“乘年之虛，則邪甚也；失時之和，亦邪甚也；遇月之空，亦邪甚也。”“不知年之所加，氣之同異，不足以言生化”故醫者“必先歲氣，毋伐天和，”以順應天時的變化，故用藥“熱無犯熱，寒無犯寒，從者和，逆者病。”針刺病人，“月生無瀉，月滿無補，”亦示人治病應因時而變。在因地方面，中國地大人廣，五方之人病因各異。《內經?素問?異法方宜論》謂：“ 醫之治病也，一病而治各不同……地勢使然也。”地區不同，氣候不同，生活習慣不同，致使人群體質不同，發病的規律也不同，故砭石來自東方，毒藥來自西方，炙大爇來自北方，九針來自南方，導引按蹺來自中央。“故聖人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”在因人方面，人有男女老幼之別，貧富貴賤之分，體質有強弱肥瘦之異，感邪雖同，而病各異，故《內經?靈樞?五變》謂：“一時遇風，同時得病，其病各異，因其骨節，皮膚，腠理之不堅固者，邪之所舍也。”隨著年齡的增長，人體臟腑陰陽氣血亦隨之而變，“年四十，陰氣自半也；”五十歲之後，肝心脾肺腎依次衰退，病雖相同，而治療用藥則相應不同。人的體質不同，藥量亦有差別。體質不同，耐藥不同，《內經?靈樞?論痛》：“胃厚色黑大骨及肥者，皆勝毒，故其瘦而薄胃者，皆不勝毒也。”即使是同一病人，同一疾病，亦應根據患者具體性況。《靈樞?始終》篇謂：“凡刺之禁，新內勿刺、已醉勿刺、新怒勿刺、新勞勿刺、已飽勿刺、已饑勿刺、已渴勿刺，大驚大恐，必定其氣，乃刺之。乘車來者，臥而休之，為食頃，乃刺之。出行來者坐而休之，為行十里頃，乃刺之。”《內經?素問?刺禁論》：“無刺大醉，令人氣亂；無刺大怒，令人氣逆；無刺大勞人，無刺新飽人，無刺大饑人，無刺大渴人，無刺大驚人。”此皆因人而異也。人們的生活環境不同，所病亦不同。《內經?靈樞?九針》篇雲：“形樂志苦，病生於脈；形苦志樂，病生於筋；形樂志樂，病生於肉；形苦志苦，病生於咽喝……形數驚恐，筋脈不通，病生於不仁。”這些都告誡後人，得病因人而異，治病亦當因人而異。

　　6．治療調理並重

　　良醫治病，不獨重於針藥，而是治療調理並重。《內經?素問?臧氣法時論》：“毒藥攻邪，五穀為養，五果為助，五畜為充，氣味合而服之，以補益精氣。此五者，有辛、酸、甘、苦、鹹，各有所利。或散，或收，或緩，或急，或堅，或軟，四時五藏，病隨五味所宜也。”指出了服藥的同時，應當配合相宜的飲食。飲食非宜，常常影響疾病，故《內經?靈樞?九針論》：“病在筋，無食酸；病在氣，無食辛；病在骨，無食鹹；病在血，無食苦；病在肉，無食甘。口嗜而欲食之，不可多也，必自裁也，命日五裁。”《內經?靈樞?五味論》謂：“五味入于胃也，各有所走，各有所病。酸走筋，多食之，令人癃；鹹走血，多食之，令人渴；辛走氣，多食之，令人洞心；苦走骨，多食之，令人變嘔；甘走肉，多食之，令人挽心。”對於飲食之味，《內經?靈樞?五味》謂：“五穀：粳米甘，麻酸，大豆鹹，麥苦，黃黍辛。五果：棗甘，李酸，栗鹹，杏苦，桃辛。五畜：牛甘，犬酸，豬鹹，羊苦，雞辛。五菜：葵甘，韭酸，藿鹹，薤苦，蔥辛。凡此五者，各有所宜……脾病者，宜食粳米飯、牛肉、棗、葵；心病者，宜食麥、羊肉、杏、薤；腎病者，宜食大豆黃卷、豬肉、栗、藿；肝病者，宜食麻、犬肉、李、韭；肺病者，宜食黃黍，雞肉，桃，蔥。”對於熱病初愈，飲食更應節制，《內經?素問?熱論》指出：“熱病已愈，時有所遺……諸遺者，熱甚而強食之，故有所遺也……熱病少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也。”指出飲食對疾病的影響。對於針刺之後，其調理是“已刺勿內，已刺勿醉，已刺勿飽，已刺勿饑，已刺勿渴。”這樣才能更好地保證療效。其他如心理情緒調節亦至關重要，《內經?素問?湯液醪醴論》指出：“精神不進，志意不治，故病不可愈……嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛除，故神去而病不愈也。”唯“志閒而少欲，心安而不懼，形勞而不倦……各從所欲，皆得所願，故美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕……嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖不懼于物”這樣才能卻病延年。對於達官顯貴，更應直言不諱。《內經?靈樞?師傳》“且夫王公大人，血食之君，驕姿從欲輕人，而無能禁之，禁之則逆其志，順則加其病……人之性，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦……惡有不聽者乎。”指出心理疏導的重要性，凡此等等，《內經》都是本著以平為期，對患者要綜合分析，綜合治療，才能事半功倍。

　　7．小結

　　本文從六個方面探討分析了《內經》治療的平衡觀念，第一，臨證權衡標本是要醫者正確把握標本，端正醫患關係和正確判斷病因與症狀的輕重主次關係。第二，用藥勝病為主是要醫者處變不驚，當機立斷，膽大心細，正確把握邪正關係。第三，用藥適事為故是要醫者藥證合拍，恰到好處，適可而止。第四，用藥制度有節是要醫者立方遣藥，君臣佐使互相協調，組方合理。第五，用藥三因制宜，是要醫者全面綜合分析病情，權衡機變。第六，治療調理並重，是要醫者治病不能獨重於針藥，飲食，情志等全方位綜合，才能事半功倍。總之一切都是以平為期，使以歸於平衡為大旨。

　　作者簡介：

    仲潤生  原江蘇如皋市中醫院業務副院長，中醫內科主任醫師，江蘇省名中醫，學術上衷中參西，立足於辨證論治。