三明醫改在前行

　　三明市位於福建省中西部山區，經濟總量和地方財政收入在福建省排名均靠後。作為昔日的重工業城市，三明市退休人員比重較高。醫改前，藥品和耗材價格虛高，百姓看病難、看病貴，醫保基金浪費巨大。2010年，三明市職工醫保統籌基金虧空達1.43億元，2011年虧空擴大到2.08億元，財政無法兜底，改革勢在必行。

　　2012年以來，從最初的治混亂、堵浪費，到醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，再到組建總醫院、醫保基金“雙打包”支付，三明醫改已邁入“以健康為中心”階段。目前，三明醫改初步實現了患者、醫院、醫生、醫保多方共贏。今年3月23日，習近平總書記在三明指出：“三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。”

　　“三醫”聯動，破除“以藥養醫”

　　“媽媽住院兩個星期，總費用3.5萬多元，但自費不到5000元。”家住三明市清流縣的黃女士將母親看病繳費的發票都擺了出來。87歲的老母親長期患動脈血管硬化閉塞症，這次到三明市第一醫院做血管疏通手術。“三明這幾年一直在搞醫療改革，我們老百姓看病確實更便宜了。”黃女士説。

　　解決看病難、看病貴，是三明醫改的出發點。

　　“三明醫改是整體聯動。”三明市副市長張元明介紹，市委市政府高度重視醫改工作，黨政一把手抓醫改，由一位政府負責同志統一分管醫療、醫保、醫藥工作，統籌協調“三醫”聯動改革。2012年1月，三明市成立深化醫藥體制改革領導小組，成員單位15個部門。市委市政府對醫改領導小組充分信任、充分支援、充分授權。在此基礎上，三明市強力推動醫改。

　　——擠壓藥品耗材價格虛高水分，使其回歸治病功能。2012年2月起，三明市實行重點藥品監控，實行聯合限價採購，全面取消藥品耗材加成，組建藥品耗材聯合限價採購的“三明聯盟”，先後完成聯合限價採購藥品3批、耗材6批。同時，規範診療行為，嚴控大處方、均次門診等費用，降低大型設備檢查化驗收費等。全市醫院藥品耗材收入佔比由改革前的60.8%下降到2020年的32.5%。醫保基金入不敷出的問題得到有效解決，2012—2019年全市城鎮職工醫保連續8年保持盈餘，累計結余7.14億元。

　　——調高醫療服務價格，更多體現醫務人員勞動價值。由於擠壓了藥品耗材價格虛高水分，節約了醫保支出，醫保有空間進行醫療服務價格調整。三明市先後實施9次醫療服務價格調整，涉及8421個醫療服務項目價格，約佔價格項目庫的93.96%。改革後，全市醫院醫療服務性收入佔比從改革前的18.37%提高到2020年的41.5%。

　　——實行全員目標年薪制，實現醫生回歸看病角色。通過擠壓藥品耗材價格虛高水分、降低大型設備檢查化驗收費，為全員目標年薪制改革提供了財力保障。2013年，三明市開始推行院長年薪制，試行醫師、技師年薪制。2015年，對全市縣級以上公立醫院實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”。年薪計算由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成，徹底終結了人員工資與科室創收掛鉤的分配模式。2020年，全市醫院工資總額比改革前增長了3.08倍，醫務人員平均年薪從5.65萬元增加到16.93萬元。

　　——組建醫療保障管理局，解決組織架構中的“九龍治水”問題。三明市率先將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保經辦機構整合成醫療保障基金管理中心，承擔藥品限價採購與結算、基金管理、醫療行為監管、醫療服務價格調整等職能。率先組建醫療保障管理局，綜合履行醫保和生育保險、醫療救助、藥品耗材採購、醫療服務價格調整等職能，徹底解決了改革前的醫保制度分割、權責分離等問題。

　　組建總醫院，醫保基金“雙打包”支付

　　“2018年第一次去大湖鎮瑤田村巡診，當天上午就有50多名村民來看病，其中不少人患有高血壓。”三明市永安總醫院心內科主任醫師張世袍回憶，村民患高血壓的主要原因是生活方式不健康。此後，張世袍和同事定期到府給村民講解高血壓防控知識，普及健康生活方式，並加大了對村民的血壓監測力度。

　　兩年後，張世袍到瑤田村巡診，發現村民的高血壓都控制得很好。“現在，我也是健康科普工作者。做健康科普能獲得工分，轉化為工資收入，更有動力去做。”張世袍説。

　　2017年三明市以縣醫院為龍頭，將縣域內所有縣、鄉、村公立醫療機構整合為一體，建成一個利益共用、責任共擔的緊密型縣域醫共體，也即總醫院。在市區，由三明市第一醫院牽頭，對市區內鄉鎮衛生院和社區衛生機構進行整合，組建緊密型醫共體。2017年底，全市12個縣（市、區）全部建成總醫院（市區緊密型醫共體），形成總醫院、分院（鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心）、基層衛生站（村衛生所或社區衛生服務站）三級一體化衛生健康服務網路。

　　在運作機制方面，三明市緊密型醫共體實現了人力資源、醫療業務、財務制度、績效考核、資源配置、集中採購、資訊化建設、醫保預付等八個方面的統一管理。“一個縣只有一家總醫院，只有一個法人，統一對縣、鄉、村的醫療機構進行管理。”沙縣區總醫院院長謝顯金説。

　　同時,醫保基金實行“雙打包”支付，引導醫院和醫務人員從以治病為中心轉向以健康為中心。

　　縣域醫保基金打包支付。對每個醫共體實行醫保基金“總額包乾、超支不補、結余留用”。三明市醫保局局長徐志鑾介紹，醫保基金總額包乾替代了過去根據醫療服務量撥付醫保資金做法。如果醫共體疾病預防做得好，群眾看病少，醫保有結余，可以納入醫務性收入，用於薪酬分配和健康促進。相反，群眾看病多，醫保超支，就需要醫院自身承擔。這樣就建立了一套醫院不看病、不開藥，做好疾病預防也能獲得收入的內在激勵機制。2020年，全市醫保基金包乾總額26.21億元，結余4.9億元，實際增加各醫共體工資總額1.53億元。

　　實施按疾病診斷相關分組打包收付費。徐志鑾介紹，如果醫院治療按疾病診斷相關分組目錄內的疾病超過打包收付費的標準，醫院要自行承擔。例如治療闌尾炎，打包收付費8000元，醫保報銷70%即5600元，患者支付2400元，如果醫院治療不規範，費用超過8000元，就需要醫院自行承擔。2018年，三明市正式實施C—DRG打包收付費制度。2020年，全市按疾病診斷相關分組結算佔比81.58%，節約醫療費用6970.69萬元。

　　醫防融合，更加注重治“未病”

　　在沙縣區總醫院夏茂分院健康小屋內，兩名村民在醫護人員的指導下用手機掃碼進入醫院公眾號，獲得健康科普材料。健康小屋擺放有血壓儀、血糖儀等設備，村民可以自行做健康檢查。

　　夏茂分院院長曹清水介紹，2020年，分院開始做醫防融合工作。院內設置公共衛生科，共有12名公共衛生服務人員，負責慢病管理、傳染病防治、疫苗接種、婦幼保健等工作。

　　過去，三明市疾控機構弱化，疾控機構與醫院各自為政，治療與預防業務脫節。2017年以來，三明市堅持預防為主的方針，把醫防協同融合作為鞏固醫改第三階段的重要舉措，持續推動總醫院、公共衛生機構、疾控機構改革，逐步建立起疾病預防、醫療救治、健康管理三位一體的醫防協同融合服務新模式。

　　——醫療機構的公共衛生服務縱向連貫。2017年，三明市在組建緊密型縣域醫共體的過程中，在總醫院設立了公共衛生科，承擔起公共衛生服務職責，縣、鄉、村三級公共衛生業務實現連貫、銜接。從2020年起，公立醫院內從事預防醫學的公共衛生醫師執行目標年薪標準，與同級別的醫生享受同等待遇，進一步穩定醫院疾控隊伍。

　　——公共衛生機構、疾控機構與醫療機構橫向協同。2017年，三明市明確市婦幼保健院、皮膚病醫院、臺江醫院（精神專科）參照執行公立醫院薪酬政策，並動態調整、持續完善考評機制，融入醫防協同融合工作。各縣總醫院牽頭設立“醫防融合辦公室”，總醫院、疾控機構分別派駐人員到醫防融合辦公室，統一調度總醫院、各基層分院和疾控機構、婦幼保健院、精神衛生等醫療機構相關人員，協同推進醫防融合。

　　——構建全人群健康管理模式。三明市發揮健康管理團隊的主力作用，融合公共衛生、街道社區等人員，對轄區內居民健康狀況開展網格化全面摸排。對慢病實行“分區、分級、分類、分標”和積分制管理，落實家庭醫生簽約履約服務。2020年底，全市高血壓患者、2型糖尿病患者和重度精神障礙患者規範管理率分別達到83.02%、82.48%和90.25%。

　　三明醫改不斷深化。下一步，三明市將在慢病一體化管理、提升居民健康素養、完善重大疾病預防機制、重點人群健康健康管控等方面發力，提高居民全生命週期健康管理能力。