普悠瑪列車18死事故調查結果公佈:一連串防護失效釀禍

2018年11月27日 09:03:00來源:台灣網

10月21日,普悠瑪列車發生翻覆意外,18人死亡。(圖片來源:臺灣“中時電子報”)

  台灣網11月27日訊  據臺灣《中國時報》報道,臺當局“行政院”普悠瑪調查小組昨(26日)公佈造成18死重大事故調查結果。召集人吳澤成表示,事故直接原因是彎道超速,間接原因則是綜合性的。調查結果也直指,多層面問題或異常“湊巧同時穿過每一道防護措施漏洞”,只要任一環節能有效處置,事故就不會發生。後續調查小組並將於兩周內提出改善對策。

  對此,臺鐵産業工會指出,10月23、24、29日官方發出的調查新聞稿多將矛頭指向司機員超速、擅自關閉ATP(列車自動保護系統)等原因,如今才願意正視是臺鐵制度問題,感慨表示“制度問題早該重視,不應等到選舉輸了才不得不檢討”。

  臺當局“行政院長”賴清德今赴“立院”進行普悠瑪事故項目報告。調查小組報告指出,事故原因依“起司理論”,可分為組織、設備、程式、人員及環境5種層面。

  調查小組説,5層面中的環境因素是列車進入多彎道路段;人員因素為速度把手置於時速140公里段位,于列車行進中持續通聯及嘗試排除異常狀況;程式因素為相關人員採取的運轉決策及應變處置作為,並未排除異常狀況;設備因素是主風泵異常,列車未超速,但ATP系統被隔離,ATP遠端監視未連線,也未發出告警訊息;組織因素則為安全管理制度不完善,主風泵過去即曾發生異常但未真正找出原因並予修復,且司機員管理未落實。

  對於事故直接及間接原因,鐵道局副局長楊正君表示,直接原因是車速超過曲線彎道物理上能容忍的過彎速限。至於當下為何超過曲線傾覆臨界速度,背後則有間接原因,包括司機員一直在處理故障,主風泵異常,ATP被隔離,遠端監視又無法告警,一連串防護關卡一一失效,導致車速超過彎道允許速限。

  臺鐵局長胡湘麟感嘆,“起司理論”將原因分成5大類,綜合起來,這也是後續異常排除的有效方向,“當時若能有效處置,今天就不會有事故發生”。

  調查小組並提及,在翻車前依據TCMS(列車行車紀錄器)紀錄內容,列車在出軌前6公里,時速都高達139~142公里,完全沒有任何剎車動作紀錄。另外,對於司機尤振仲表示,數位速度表顯示異常,與實車速不符,調查結果則為速度表經拆卸測試並無功能異常。

  調查也顯示,在事發前最後關2分09秒的通聯中顯示,司機一直在進行通聯及故障排除,調查小組召集人吳澤成説,在列車通過武荖溪橋也就是彎道前,一般駕駛員都會減速,尤振仲先前行經該路段時也有降速,但在事發時並未降速,未降速的原因是否正忙於通聯,留給檢方偵辦。(台灣網 李寧)

[責任編輯:李寧]

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