網曝醫保病人限額10500元 專家稱制度設計有缺陷

　　醫院被曝應對總額預付分派指標 省下的獎勵科室個人 超出的醫生自己掏腰包

　　去年是推諉病人，不接醫保患者，今年又開始將醫保限額分撥到每個醫生頭上，個別醫院逃避總額預付花招頻出。昨天，微博名人“急診科女超人于鶯”轉發的一條同行微信引發社會廣泛關注。

　　微博爆料

　　醫保病人看病限額10500元

　　省下的獎勵科室醫生

　　于鶯轉發的同行短信稱，醫院出臺新規定，給每個醫生下達了任務指標——醫保病人定額10500元診治，如果醫生有能力用較少的成本治好病，用不完這10500元的限額，那餘下的錢就歸醫院，再獎勵到科室、個人。相反的，如果醫生所用的成本超過了限額，醫院就會把這些虧空從科室身上扣出來，科室再扣個人，層層轉接之後，最終這些成本會轉嫁到醫生個人頭上。

　　這位醫生訴苦説，某些病人病情重，不用説10500元，10萬元也不能保證治得好，醫院用指標這麼一卡，就只能把病人趕出院或者醫生自己填虧空。“醫生的道德是被迫下降了！”而且，他認為，因為有了指標限制，醫生看病就會“看人下菜碟”，給關係戶大開綠燈，用最好的治療和藥品，而對普通老百姓就能省則省，這樣才能達到平衡。最終，醫院將成為保障有錢有勢者醫療需求的工具。

　　專家觀點

　　制度設計有缺陷

　　會誘導醫院“休克控費”

　　總額預付制度的設計初衷是為了管好百姓的醫保“救命錢”，有效控制醫療費用不合理增長。採取的方式是醫保部門通過與試點醫院進行協商談判，根據醫院一段時間內的就診人次、次均接診費用等因素，測算出這家醫院下一年將發生的醫保費用總量，對這筆費用定期預撥，包乾使用。同時建立定額指標與醫院服務考評結果掛鉤的考核機制，結余獎勵，超支分擔。也就是説，醫保預付的錢是有限的，醫院必須省著花，用最少的錢辦最多的事。

　　據了解，總額預付目前在北京還不普遍，只是在同仁、友誼、積水潭等少數幾家醫院試點。

　　這樣雖然有利於控制醫生濫開大處方和過度醫療，卻也容易發生上面那位醫生所擔憂的結果。根據這位醫生的描述，該醫院所實行的新政策就是應對總額預付的又一種新手段。

　　事實上，去年10月份，就已經出現了一些傳言，稱醫院醫保預付限額用光，醫生不敢接收醫保患者，各家醫院互相推諉病人，病人開了處方也只能自費去藥店買藥。

　　一位醫保專家表示，總額控制政策對醫療費用有較好的控制力，促使醫院採取措施追求成本最小化的“內涵發展”目標，以尋求自己的最大利益。但與此同時，這一制度也存在一些缺陷。比如，總額預付指標過低會誘導醫院減少醫療服務的合理提供，醫院可以通過削減服務和減少重病人、增加輕病人比例的辦法，使收入增長而收容品質下降。醫院為避免超指標額度，往往在年度的最後幾個月壓低次均費用，削減必要服務，即“休克控費”行為；完不成指標額度時，則通過提高次均費用來“追足總量”。

　　醫保部門

　　只要能確保醫療品質

　　醫保部門也無權干涉

　　醫保部門在接受記者採訪時稱，本市自2011年7月開始對定點醫療機構下達總額管理指標，但並未要求醫院將其分解到每個醫師的身上。同時，為避免醫療機構為實現管理成效而簡單地向科室醫生下達指標，導致推諉病人的現象，對於醫院總額管理的考核，已經制定了一套綜合管理考核指標。北京市的基本醫療保險實行按項目結算，即醫療機構發生的醫保應支付項目，由醫保基金給予支付。實行總額管理後，結算方法沒有改變，因此，醫院發生的超過總額管理指標的部分，醫保基金仍給予支付。但對於超指標醫療機構，會加強監管，年終不予考核獎勵。遇有因額度分解而導致推諉病人，參保人員可進行投訴。

　　相關負責人表示，醫保部門對於一些醫院將總額預付的指標分解到醫生個人頭上的做法並不贊成，只要其能確保醫療品質和參保人員的就醫需求，醫保部門也無權干涉。但一旦其損害了參保人員的就醫權益，就會對其進行調查乃至處罰。

　　本報記者 代麗麗

[責任編輯： 王君飛]