破除以藥補醫，需要精確的後臺操作、強大的系統支援

　　“以藥補醫”多年來備受詬病，因而被看做是醫改的一個關鍵點。針對這一頑疾，浙江全省所有公立醫院從今年4月起全面實行藥品零差率銷售，希望從制度上根治以藥養醫。

　　上世紀50年代，由於國家財力不足，對公立醫院實施了“以藥補醫”政策。在當時，這對保障公立醫院的運作和發展，起到了積極作用。但市場化改革後，公立醫院要負擔自身發展和醫務人員工資的一大部分，這一階段性措施慢慢變成長期依賴。而因為監管漏洞和投入不足，隨之而來的商業賄賂、藥品回扣，造成了一些醫生開大處方、做大檢查，不僅增加了公眾看病的費用，更扭曲了醫務人員的職業行為，導致醫患信任的流失。從這個角度看，取消以藥補醫非常必要。

　　但要解決看病貴、看病難，恐怕不能僅僅憑這“一招鮮”。取消“以藥補醫”的政策能否取得預想效果，關鍵在於回答好“拿什麼補醫”的問題。

　　毋庸置疑，醫護人員的培養成本高、工作強度大，相應地，薪酬水準也不應該低位徘徊。實施藥品零差率銷售之後，無論對醫生還是對醫院，都相當於切割掉了一大塊利益。正如有段子所説，“醫生讓病人吃藥，是為了自己吃飯”。取消以藥補醫可以讓醫生“有尊嚴地工作”，但隨之而來的問題就是如何讓醫生“有尊嚴地生活”。更何況，還得考慮讓醫院“有尊嚴地發展”。

　　浙江的做法，是通過“醫療服務收費”來進行補償，但這個費怎麼收、收多少，同樣是一個問題。完善好醫療服務收費的分級診療、分類定價、優質優價，才能用醫療服務價格體現醫務人員勞務價值，引導醫院提供更多更好的醫療服務，最終從以藥補醫轉向“以醫養醫”。如果不能解決醫方潛在的創收衝動，即便是醫療服務費，也可能再次抬高看病價格，讓改革的成果大打折扣。

　　所以，取消以藥補醫就像移走“浮出水面的冰山”，更多艱難的攻堅舉措，還需要精確的後臺操作、強大的系統支援。比如，要確保政府對公立醫院基本建設、設備購置、醫生收入等的投入責任，讓醫院能名正言順地發展。再如，醫保也需要配套改革，探索從以按項目付費為主體的醫療費用後付制，轉向實行按單元、按病種、按人頭支付等醫療費用預付制。同時，藥品價格管理體系也有待改變，如果或是平價藥“失蹤”，或是藥品“降價死”，看病貴的狀況同樣無法緩解。

　　以藥補醫的突破，絕不是頭痛醫頭腳痛醫腳，更不是拆東墻補西墻。醫改之所以是世界級難題，正是因為牽扯到太多複雜的利益問題。市場化與公益性的糾結，優質醫療資源需求與供給的缺口，醫患之間的老矛盾，甚至是醫療過細的專業分工、病人過高的健康意識，都讓醫改舉步維艱。因此，更需要在一步步推進的同時，增強改革的協同性，把摸石過河與頂層設計結合起來考慮。

　　習近平總書記多次強調，要注重各領域改革關聯性和各項改革舉措耦合性。在醫療領域上，這也是重要的改革方法論。以藥品零差率銷售告別以藥補醫是關鍵一步，期待這牽一髮而動全身的舉措，更能帶動與之配套的一系列改革，達到一子落而滿盤活的效果，助推醫療改革的深度破冰。(陳向陽)