看臺絮語：臺灣“健保”開源有方

　　醫藥衛生體制改革(簡稱“醫改”)是一項社會系統工程，圍繞如何推進醫改的爭論一直沒有停息。這方面，臺灣的前車之鑒值得參考。

　　臺灣的醫藥衛生體制又名健保，即“全民健康保險”，覆蓋率超過99%，健保醫院也超過90%。臺灣健保總體保費低廉，公務人員、私企員工、農漁民更只須交正常保費的三成，低收入戶的保費全由“健保局”支付。“健保法”還規定了完備的管理、救助條款，實施全過程基本能做到有章可查，有法可依。

　　然而，臺灣健保的發展過程並非一帆風順。1998年，臺灣當局啟動“全民健保”僅僅3年後，臺灣健保體系就開始出現財務缺口，2010年虧空更高達397億元新台幣(1元人民幣約合5.1新台幣)。由於當時臺灣健保財務以自給自足、隨收隨付為原則，財源大部分來自保費、保費滯納金、公益彩券盈餘和煙品福利捐款等，不足以彌補資金缺口，臺灣健保一度瀕臨破産。

　　為擺脫困境，臺灣衛生主管部門首先通過改革保費制度“開源”。臺灣衛生主管部門從2002年起，頂住輿論壓力，三度上調保費，暫時緩解了財政壓力，為升級版健保出臺留出餘地。2013年起，“二代健保”投入運作。“二代健保”最主要的改變是改“按人頭繳費”為“能者多付”，即將以往沒有列入投保金額計算的高額獎金、兼職所得、股利所得、利息所得、租金收入等項目，全部列為“補充保險費”的計費基礎，收入越高，繳納“補充保險費”越多。

　　“二代健保”有關保險費率調整的規定也較建立初期更加細化。截至2015年6月，臺灣健保累計收支結余為1968億元新台幣。依臺灣“健保法”規定，當結余達到一定數額，可考慮調整費率。因此，2016年伊始，臺灣健保費再度調整，但這次不是調高，而是由4.91%調降為4.69%。財務狀況良好時適度下調保費，有效地緩解了此前因保費上漲帶來的輿論壓力。

　　然而相比“開源”，臺灣衛生主管部門對“節流”似乎重視不夠，健保多個環節的管理均有疏漏，導致成本不斷上升。健保體系建立後，為獲得高額健保支付，一些藥商抬高藥價，一些醫院對患者過度治療，此類弊案時常見諸報道，患者小病大看、取藥不服的現象也很常見。臺灣將於2018年邁入高齡社會，彼時醫療負擔將更加沉重。如果管理不善，讓藥商、醫院鑽法條的空子，任醫療資源被浪費，提高多少保費恐怕也不能保證健保的收支平衡與品質。儘管管理者、專業人士、社會公眾明白這個道理，但從操作層面看，控制內部成本的好辦法目前還沒找到。(陳曉星）