大病醫保三問：只交20元保得住大病嗎？

　　【新聞背景】

　　2月8日，國務院醫改辦下發《關於加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，要求尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

　　目前，已有27個省份出臺了實施方案，130多個城市開展了試點。從實施的效果來看，大病保險保得住大病嗎？全面推開，資金扛得住嗎？

　　一問：該按病種報，還是實際費用報？

　　編輯：有的地方按照發生的大額費用進行報銷，有的地方按大病病種報銷。這兩種報銷模式有什麼區別？各地報銷標準是否達到50%？

　　朱銘來：從管理角度來看，按病種來報銷相對科學，因為報銷目錄比較明確，可以比較好地控制醫保的支付風險。

　　不足之處在於，對病種的保障規定過於剛性，隨著醫學技術的發展，很多病種的定義不斷發生變化，很多病例難以區分出屬於何種病種範疇，在保險公司賠付的時候容易産生糾紛。按費用報銷則不存在該問題。

　　從去年運作情況來看，試點地區基本達到報銷比例不低於50%的要求。

　　但補償的實際效果受各地起付線、封頂線、報銷目錄、報銷額度等方面的影響，合規費用範圍並不一致，造成各地參保（合）患者的個人承擔比例會有所不同，差異比較大。

　　《通知》提到，加大對合規醫療費用界定、提升統籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度。對這3個重大問題的研究非常有必要，最好能對合規費用範圍作一個指導性的界定，更好地降低參保（合）人的家庭醫療費用負擔。

　　記者：山東較早在全省推行新農合大病保險制度。從實際運作情況來看，山東省大病保險使補償比例又提高了14.58個百分點，實際補償比達到68.71%，高於國家關於“實際支付比例不低於50%”的政策要求。該省大病保險制度去年底已推廣至城鎮參保居民。

　　從青海省保監局了解到，截至2013年11月，大病保險累計結報31953人次，結報金額達到17567.97萬元，件均結報金額5498.07元，每人平均賠付率76.63%，也超過國家50%的要求。

　　二問：只交20元，保得住大病嗎？

　　編輯：目前各地的籌資標準在每人平均20元左右，但按照當時國務院醫改辦對一萬多個數據的測算，要達到每人平均籌資40元，才能有效緩解因病致貧。20元的籌資水準是否夠用？醫保結余能用多長時間？

　　朱銘來：是否夠用，要結合當地的發病率、合規費用範圍、報銷額度、共付比例等來看。我們的研究團隊曾經進行過測算，短期以內，醫保結余資金應該夠用。

　　但是，我們的研究依據的是各省省一級公開的醫保資訊，假定了一定的發病率、基本醫保結余水準、明確的病種費用等，實際情況是各地城鄉大病保險大多以市縣兩級為統籌單位，沒有到省一級。各地發病率、經濟發展水準、醫保支付能力也差異很大，不能一概而論。

　　張碩：疾病造成的災難性支出，具有公共産品的性質，應由社會保險來承擔。與國內醫保設立封頂線的做法不同，國際上通用的做法是對疾病支出設立止損點，即參保人看病的自付費用達到一定水準，新增的費用就全部由保險來承擔了。

　　當然，我國現有基本醫保的籌資水準尚不能支撐這樣的保障，因此考慮建立大病保險和大病保障，也是一種過渡辦法。

　　記者：山東、青海實施效果相對好一些。

　　山東省新農合大病保險以省為統籌單位。因此，雖然每人平均籌資水準只有15元，但是統籌層次高，基金池子大，更好地發揮大數法則的優勢，在一定程度上防止了家庭災難性衛生支出。

　　截至去年9月底，大病保險累計補償大病患者30.14萬人次，合計花費醫療費用31.37億元，新農合及大病保險實際補償20.95億元，其中大病保險補償4.06億元。

　　青海籌資水準幾乎是全國最高，達到每人平均50元，效果也是最好的。合規的費用報銷目錄達到1113項，幾乎是全國最寬的。受益大病保險政策，大病參保（合）患者每人平均自付不到7000元，個人支出佔比不到25%。其中報銷額度最高的患者達到24萬元。

　　2012年青海農牧民每人平均純收入為5364.38元，按照每人平均自付不到7000元，每位大病患者每年就診1.5次計算，上萬名患者家庭避免陷入因病致貧境地。

　　三問：醫保資金扛得住嗎？

　　編輯：大病保險的介入，提高了參保患者報銷額度。由於醫療需求具有趨高性，患者容易流向更高層次的醫療機構，更多人到異地大城市大醫院看病，醫療費用不斷攀升，增大醫保資金的支付壓力。如何規避超支風險？

　　記者：山東主要採用“事前、事中監管”和“事後雙審核”的方式。兩家商業保險機構建立專業服務隊伍，對定點醫療機構的政策執行情況進行實地監督。同時，通過新農合和商業保險機構“雙審核”，剔除了治療過程中不合理的藥品和診療項目。

　　青海還利用衛生資訊化手段、單病種付費、總額預付制等方式，實時監控費用增長情況，對21類重特大疾病、104種疾病實行單病種付費，排名前十位的大病治療次均費用不到2萬元。

　　朱銘來：從長期來看，無論我國還是世界上其他國家，都存在醫療需求快速增長的趨勢，尤其是那些每人平均收入更高的發達國家。這對於醫保基金的收支平衡運作來説，是一個巨大的挑戰。根據我們的測算，在兩三年內一些省份很可能面臨醫保基金赤字的問題。為此，我提出3方面的建議：

　　科學測算大病保險的費率。應該建立穩定的財政投入預算機制，福利是有剛性的，不能財政有錢的時候看病就很松，財政沒錢的時候看病就管嚴了。中央、地方財政應該科學合理分責，維持大病保險健康持續運作。

　　強調大病保險和醫療、醫藥等方面改革的整體聯動，否則無論怎麼開源都難以使制度持續運作。比如對20個大病病種的診療路徑、支付方式和費用應該是比較明確的。再如很多大病發生在異地，將來推進異地醫保結算，這對於大城市來説，會加大醫療服務負擔。因此推進大病異地結算，要和醫療資源合理配置、費用控制等醫藥體制改革配套推進，確保醫保基金健康運作，保證服務品質。

　　建立大病保險的評估機制。每年都要有年度評估報告，把大病保險的收、支、結余情況，公司參加競標的價格、提供的服務和資訊平臺建設等相關內容進行公佈，資訊公開透明有利於大病保險的可持續發展。

　　張碩：還有一個辦法就是，將各項基本醫保制度進行銜接，放大醫保的抗風險能力。世行農村衛生項目在陜西旬邑就開展了大病的二次補助，動用了各方面的籌資，如財政、社會慈善資金、民政醫療救助資金等，構建了大病救助資金。