大病保險風險共擔機制正在醞釀

　　國家衛生計生委日前表示，今年將繼續推進商業保險機構參與新農合經辦服務和城鄉居民大病保險工作。不過，有險企人士反映，大病醫保制度建立以來，經辦機構商業保險公司一直為業務虧損的問題困擾，影響可持續性，其中籌資水準過低是主要原因。

　　對此，國家衛生計生委相關官員回應稱，險企的投標遵循自願原則，不論低價或高價都是企業自主的市場競爭行為，政府沒有干預，即使存在暫時的虧損，也是由市場機制決定的。但他同時表示，政府層面的風險共擔機制將來有可能建立。

　　訴苦

　　商辦大病保險整體虧損

　　衛計委數據顯示，截至2013年底已有28個省份出臺了大病保險實施方案。不過，“商辦”大病保險近兩年，保險公司仍未擺脫虧損。

　　2012年8月，六部委下發《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。目前經辦這項業務主要為幾家大型上市保險公司，而其中80%至90%的份額都掌握在中國人保和中國人壽手中。

　　從態度來看，企業不能不稱得上積極。中國人壽相關負責人在接受《經濟參考報》採訪時表示，截至2013年底，國壽已在青海、山東、遼寧、吉林等省市承保了70余個大病保險項目。公司中標業務後，積極與當地政府採購方簽署合作協議，配備專業服務人員，開設獨立賬戶，實現大病保險資訊管理系統與當地基本醫保系統對接上線，按政府要求開展報銷工作，為客戶提供一站式即時結算服務。

　　不過，從財務數據看，大病醫保業務的持續虧損可能讓這項任務顯得不再那麼誘人。中國人壽2013年報顯示，公司2013年新開展大病保險業務，保險業務收入為25.14億元，提取保險合同準備金共計14.79億元，利潤總額為-2.47億元。其2013年半年報也顯示，上半年新開展大病保險業務的利潤總額為-0.75億元。

　　儘管平安保險、太平洋保險和新華保險2014年年報都未提及大病保險，但中國保監會2013年部級研究課題重點項目“保險業參與大病保險制度研究”主持人朱銘來表示，上述公司業務量非常有限，可以推測，商業保險公司在大病保險這個項目上整體虧損。

　　互掐

　　地方抵觸VS低價競爭

　　對於持續虧損的局面，保險公司難免會有怨言。但在政府部門看來，險企間的低價競爭才是其主要原因。

　　大病醫保制度設計之時，國務院醫改辦針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病發生概率為0.2%至0.4%，並由此測算平均每人每年從醫保基金拿出40元，即可保障大病。不過，由於機構間的惡性競爭壓低籌資水準等原因，這一標準在實際中的可操作性還有待考驗，有專家提供的資料稱，僅有青海、吉林等少數省份每人平均籌資額超過50元，其他多數省份都未達到40元及格線。

　　“很多地方政府並不了解保險公司的展業成本、費用支出等。”一位保險公司人士説，主導招投標的地方政府則一般認為，保費水準是招投標時保險公司接受的，以後即便虧損也不能把責任推給政府。

　　保監會一位負責人在接受《經濟參考報》記者採訪時也表示，部分地方政府對保險公司承辦大病保險有一定的抵觸情緒，甚至設置苛刻的招標條件，大病保險難以實現“收支平衡、保本微利”。

　　對於這一質疑，新農合的主管部門有不同的考慮。

　　“大病保險建立以前，新農合就有二次補償制度，用年底節余的統籌基金對得了大病的人進行二次補償。這個工作一直由新農合經辦機構進行，也不用增加人手。”衛計委相關官員對《經濟參考報》記者表示，對二次補償新農合有明確的規定：當年新農合統籌基金的結余不能超過當年籌集總額的15%，如果超過了，很多地方要進行二次補償，累計的統籌基金結余不能超過當年籌集的統籌基金總額的25%。

　　上述官員認為，2012齣臺的大病保險制度，本質上與過去的新農合二次補償是相似的，不同只在後者是交給保險公司來做。“這樣一來，地方基本經辦機構就難免有異議———本來人手足以完成任務，可現在要交給保險公司來做，他們還想要從中贏利，羊毛出在羊身上，老百姓是否就受益少了？”

　　對於每人平均籌資額過低的問題，上述官員認為，保險公司的投標是自願的，很可能是採取了價格競爭策略，爭取市場份額“中標的價格都是險企自己報的，因為即使虧損他們也要辦。如果明年後年扛不住虧損，企業自然就會退出一定的市場份額。”

　　上述官員表示，大病醫保“商辦”的本意是利用企業的靈活性、市場性，放大保障效應。險企賬面呈現虧損的原因是多方面的，而且作為準公共産品，盈利本就不是首要目標：“政策的出發點，是通過保險公司的競爭，壓縮成本，控制費用，放大老百姓救命錢的效應。但現在某些地方不但沒有放大，反而縮小了。”

　　地方政府機構的顧慮並非全無道理。歷經此前不少的分歧，頗受關注的北京市大病醫保方案在今年1月初終於落地。根據試行辦法，初期仍由政府部門主導經辦，而對於何時能夠正式引入專業機構運營並沒有明確的時間表。

　　北京市醫改辦主任韓曉芳對此解釋稱，由於缺乏數據基礎，如何盈利以及各項風險都不太好控制。因此在實行一年或者更長時間後，可能會在摸清各項數據的基礎上再向商業保險機構做大病保險招標。那個時候更穩妥。

　　寄望

　　風險共擔機制建立

　　面對虧損，政府部門和保險公司各執一詞。不過，大病醫保的風險共擔機制有可能在雙方博弈中加快建立。

　　從經辦模式上看，保險公司希望採用“基金制”，即保險公司的收入為按照一定比例獲得的經辦費用，盈虧都不由其負責。這也類似于保險公司經辦新農合業務的模式。

　　中國人壽一位負責人表示，目前，國壽所開展的新農合經辦業務以不承擔基金運作風險的委託管理型模式為主。該模式由政府主導新農合方案的建立和運作，並負責籌資、監督檢查等工作，保險公司接受政府委託，提供方案測算、審核、調查及支付等經辦管理服務，收取相應的管理費用，不對新農合基金盈虧承擔責任。

　　“大病保險剛辦第一年，會有一些成本，但是2、3年以後成本就攤薄了。以後是否會繼續虧損，還不好説。”上述官員表示，即使險企虧損了，也是市場機制産生的。

　　但他同時表示，政府對保險公司的虧損也不是完全不管“如果是因政策而導致的虧損，我們可以與他們風險共擔。比如，有一些疾病來臨，而某種特效藥不在報銷範圍內，政府卻要求將這些藥物納入報銷範圍，這時候就要由政府和保險公司共擔超支風險。”

　　“我們會同保監會討論，希望在目前的‘保險風險準備金’的制度下，保險公司要交保險準備金，如果出現政策性虧損，各方可以商量減收一些準備金。”上述官員透露。

　　對於商辦大病醫保的未來，這位官員認為，暫時的虧損未必會澆滅險企經辦大病醫保的積極性：“佔市場、佔數據、開發延伸品種，這是保險公司在大病保險之外的獲利。有時叫苦也是好事。政策要讓保險公司共贏才能達到最好的效果。”

　　朱銘來也認為，大病保險實際是一次先行嘗試，保險公司的目標是借此與當地政府建立一個長期穩定的合作，進而實現和當地醫療費用、參保人員核心數據的資訊對接，這將有助於公司開發二次産品，設計配套的補充産品。此外，保險公司自身在廣大農村品牌知名度也將得到提升，包括客戶的積累，服務水準的提升以及保險公司的基礎建設。這使得保險公司在做其他商業保險業務時，展業成本要低得多。