嬰兒燙傷調查報告出爐 護士貪快未按規定試水溫

　　李志光稱，委員會估計出事時水溫約攝氏45度，屬慢熱燙傷，故男嬰出事時沒有哭鬧。

　　據香港文匯報報道，香港瑪嘉烈醫院嬰兒燙傷事故的調查報告29日“出爐”，確定事件屬人為錯誤，相信是涉事護士沒按指引以手肘試水溫，卻只以敏感度較弱的手掌試水導致男嬰2級燙傷，調查委員會測試後估計事發時水溫達攝氏45度。

　　委員會主席李志光昨稱，該名護士明知該指引，但1年來一直不跟從，料是她貪快“走快捷方式”出事。瑪嘉烈醫院強調，院方會根據醫管局人力資源程式作出適當紀律處分；另外，該名護士下周復職後會調離兒科病房，需再培訓及接受監察。

　　本月9日瑪嘉烈醫院兒科病房一名3個月大、因支氣管炎入院的男嬰在護士洗澡後，下體、臀部及雙腳皮膚出現紅斑及脫皮，經診治後確定屬2級燙傷，受傷皮膚佔14%的身體面積，男嬰父母其後報警，院方即成立調查委員會查明真相。

　　委員會約見及查詢11名與事件有關的醫護人員、先後兩次實地視察“出事”病房、參考文獻及指引後，得出結論是涉事護士沒按指引以手肘試水溫，事件屬人為錯誤。

　　出錯的護士在調查時指洗澡期間男嬰沒哭鬧，為男嬰抹身時才發現其下肢多處脫皮，觸及脫皮位置時男嬰表現不安；而據院方紀錄，男嬰之後或因痛楚曾大哭，令心跳一度從每分鐘120升至200。

　　錯1年無人知 促院方增稽核

　　委員會調查時曾要求多名護士示範為嬰兒洗澡過程，結果證實出錯護士清楚指引但沒跟從，其他護士都沒出錯，而且出錯護士原來過去1年都只以手掌測試水溫，一直沒按指引但沒被發現。

　　李志光認為，該名護士是貪快才不按指引。他指出，絕大部分員工護理水準都達標，但醫院難保證每名員工都百分百跟足指引，委員會已敦促院方日後要加強稽核員工有否跟隨指引及既定程式。

　　指嬰無哭鬧 父質疑不合理

　　對於男嬰父親質疑出錯護士指男嬰洗澡時沒哭鬧的説法不合理，李志光指委員會估計事發時水溫約攝氏45度，他曾與專家商討，認為男嬰或屬慢熱燙傷，不會一下子感到痛楚，而是持續在熱水浸泡下被燙傷，故男嬰沒實時哭鬧是有可能的，且事發時在同一病房有另一護士，她也指沒聽到男嬰哭泣，與出錯護士説法一致。

　　瑪嘉烈醫院行政總監董秀英錶示，事件明顯涉及人為錯誤，醫院會懲處該護士；該名護士正休假，下週一復工後會被調離兒科病房，派往手術室儀器供應部，毋須與病人接觸，院方日後會密切監察其工作。她透露，涉事護士08年畢業後在兒科深切治療部病房工作兩年，之前有資深護士從旁協助，後來才獨立工作，主要擔當支援角色。

　　梁卓偉：難免影響公眾信心

　　署理食物及衛生局局長梁卓偉昨日接獲調查報告後表示，醫護人員應時刻秉持專業精神，以小心謹慎的態度向病人提供優質服務，他認為事件難免影響公眾對醫院服務的信心，但相信醫護人員會繼續盡心服務市民。至於責任及懲處問題，梁卓偉表示已經與醫管局和瑪嘉烈醫院高層就人事安排進行溝通，期望果斷嚴肅，公平公正按既定程式處理。

　　醫管局行政總裁蘇利民表示，會確保公立醫院切實執行委員會的建議，避免同類事件再次發生；他又代表醫管局再次向嬰兒父母致歉。

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