媒體揭國內無痛分娩窘境:未入醫保接受度低

　　無痛分娩漫畫

　　無痛分娩技術，對母體和胎兒的安全性已經得到了證實，但由於人力配置不足、未被納入醫保，以及公眾知曉度、接受度低等原因，使無痛分娩在國內難以普及

　　放開二孩政策後，為了生二孩做準備，一胎儘量避免剖腹産的産婦漸會增加，而有些女性的自然分娩過程，會遭遇劇烈的疼痛，“這個過程甚至會讓她們徹底喪失尊嚴”。

　　産婦們其實還有一個選項，就是無痛分娩。這項技術除了能明顯起到撫慰精神的作用外，本身對母體和胎兒的安全性也已經得到了證實。

　　在美國，無痛分娩已普及了20多年，且已被納入醫保。中國無痛分娩技術的成熟度和美國幾乎一樣，卻未能普及。

　　中國醫院産房裏撕心裂肺的呼號，與美國産房的安靜祥和兩相對應，讓人難以相信兩國的産婦在生孩子時的境遇竟然如此懸殊。《財經》記者調查發現，人力配置不足、未被納入醫保，以及公眾知曉度、接受度低，是無痛分娩在國內難以普及的主要障礙。

　　無痛分娩利弊

　　做無痛分娩的産婦肚子上會綁兩個儀器，一個監測胎心一個監測宮縮，護士隨時來檢查。當快開到十指、看到寶寶頭頂時，醫生就到場了。

　　在美國，Epidural——硬膜外鎮痛，分娩鎮痛的這個專業術語已經植根到每個産婦的心裏了。

　　分娩鎮痛的作用原理，簡單來説就是當宮縮疼痛時，把疼痛傳導的神經——胸部以下的神經麻醉掉。麻醉醫生把藥物注射到産婦的脊柱、硬膜外腔裏，藥物泡在神經周圍，宮縮的時候就不疼了。

　　一位北京三甲醫院的麻醉醫生告訴《財經》記者，通常我們所説的“無痛分娩”，可能描述成“減痛分娩”更為合適。因為“無痛分娩”麻醉之後，並不是完全一點感覺都沒有，只是相對之前而言，疼痛程度有較大緩解。

　　相比水下分娩、聽音樂、神經電刺激等無痛分娩的手法，硬膜外麻醉相對完善，也是目前唯一寫入國際指南的，安全的、利大於弊的技術。

　　這位麻醉醫生介紹，分娩鎮痛多采用椎管內麻醉，而椎管內麻醉又進而分成腰麻、硬膜外麻醉，以及結合兩者優點于一身的腰硬聯合麻醉。在剖宮産的過程中，採用腰麻，會較快發揮麻醉效果。然而，起效越快同樣意味著有可能會對身體影響最為劇烈。

　　比如，有可能引起孕婦出現一過性低血壓、心率減慢、噁心嘔吐等一系列不願出現的並發癥，這就與盡可能降低麻醉對生理功能的影響、最大限度地維持正常生理狀態的目標相背離。

　　在實施腰麻之後，阻斷感覺神經的同時運動神經也相應受到阻斷，對於産程剛剛開始的産婦而言，護理起來會極為不便。

　　相比腰麻而言，硬膜外麻醉起效稍慢，更為溫和，因此更加適用於分娩鎮痛的麻醉需求。

　　通過麻醉過程中脊髓節段選擇、藥物的選擇，和不同的藥物濃度配比等，在麻醉科醫生的細緻操作下，不僅可以最小限度地干擾産婦正常的生理狀態，同時麻醉作用部位也更為準確，除了能夠緩解腹部會陰區域的宮縮疼痛外，大腿、小腿等其他部位可不受麻醉作用的影響，産婦的下肢還可以正常運動，這對於仍需在産床上不斷奮鬥的産婦而言，同樣十分重要。

　　那麼究竟滿足怎樣的條件才能進行分娩鎮痛呢？

　　上述麻醉醫生介紹，對於孕婦而言，首先不能合併有硬膜外麻醉的相關禁忌症。例如，脊柱畸形及外傷、合併有脊柱結核及腫瘤、穿刺部位有皮膚感染、凝血功能異常等。

　　分娩鎮痛又可能引發哪些合併症呢？她舉例，除了可能出現的血壓降低、穿刺過程中可能引起神經損傷、硬膜外血腫、硬膜外腔感染膿腫外，硬膜外麻醉中最嚴重，最需要麻醉醫生重視的並發癥就是“全脊髓麻醉”。

　　因為麻醉操作，都是在盲穿的情況下進行，如果在穿刺過程中，穿刺針誤入蛛網膜下腔未被發現(被誤認為是硬膜外麻醉)，結果把遠大於腰麻劑量的硬膜外麻醉藥物注入蛛網膜下腔，就可能因為大量藥物導致全脊髓麻醉，此時患者有可能在數分鐘內出現呼吸停止、血壓下降，甚至意識喪失等可怕後果，如若處理不及時，可導致患者出現呼吸心跳驟停的嚴重不良反應。

　　除需要麻醉醫生絕對細緻的麻醉操作外，相較普通患者而言，産婦留給麻醉醫生的操作時間使操作難度更進一步，因為産婦在宮縮時經常身體不由自主地痙攣，所以，麻醉醫生只有在宮縮間隙短短幾分鐘內進行以上精細操作，可想而知，對麻醉醫生的操作要求之高。

　　低人工費、不進醫保的限制

　　做無痛分娩需要麻醉醫生的全程配合，而給麻醉醫生的人工費又極低，且這項技術的應用還未能進入醫保，這些原因都導致無痛分娩在中國的使用率偏低。

　　北京各醫院的差別很大，比如，北大人民醫院的無痛分娩已做了10多年了，然而，每年的例數並不多，醫院只能保證每個醫生業務上掌握這項技術，並沒有能力全面鋪開。

　　為什麼不能提供無痛分娩？經濟杠桿是重要的原因。醫院做無痛分娩不掙錢，平均分娩鎮痛1000多元中，人工費用只佔20%—30%。以北京一家三甲醫院為例，分娩鎮痛耗時4-10個小時，國家發改委規定，麻醉人工費是200元，超過兩個小時每小時加30元，所以一共不到500元。而無痛胃腸鏡在各地都很火爆，原因是半小時就可以完活，人工費可收到140元。

　　而美國的收費情況則是，中檔的生孩子費用約5000美元，這包括了麻醉藥物費用，麻醉醫生是單獨收費，一般可收費600多美元，更高的麻醉醫生甚至可以收到1400美元。一位業內人士介紹，美國麻醉醫生的工資收入是醫生群體中最高的，月薪能高達3萬美元。

　　這項技術在國內應用時，如果鎮痛後，宮縮不好，使産程變慢，還要進行干預，會增加護士的工作量。另外，原來産房裏通過産婦的叫聲可以知道産程的進度，現在無痛分娩産婦的情況得靠勤查，無痛分娩的産婦個個都需要打點滴、吸氧氣和做胎心監護，助産士還要監測産婦的血壓和心率，同時監測孩子的胎心和宮縮的強度，隨時關注産程的進展，如宮口開了多少。這無形中增加了助産士的工作量，可以説整個醫療模式也改變了。

　　可以説，這是一個三方團隊合作的過程：産科醫生、麻醉醫生和助産士。一些大醫院都忙於其他更危急的手術，沒有時間做無痛分娩，也使這項技術難以普及。

　　一位北京大學第一醫院婦産兒童醫院的婦産科醫生告訴《財經》記者，麻醉醫生夜裏還要承擔産科剖腹産、婦科的其他手術、外科各種急診手術的麻醉，往往是各個科室危重病人的插管搶救，任務很重 。想普遍開展無痛分娩，醫院就得專門配備有經驗的麻醉醫生。大型醫院本來醫生就在滿負荷運轉，再單獨配備無痛分娩麻醉醫生就更困難。

　　無痛分娩做得好的醫院，大多是醫院財務的大盤子補貼麻醉科，或者獎金政策往麻醉科偏移一點。一些特別重視無痛技術的醫院或婦産科，大多跟國家政策沒關係，是醫院自主做的。

　　此外，國家政策對醫保進行了一定的定價，在實際工作中會使很多先進的設備和技術的使用受到限制，比如婦産科最常見的子宮肌瘤，剃一個肌瘤和剃十個肌瘤，術中風險和技術能力是完全不一樣的，但收費標準一樣。

　　上述産科醫生認為，比較理想的狀態是對這一部分患者，例如單病種的患者，設定一定的醫保定額，超出的部分使用時，需要患者的知情同意似乎更合理一些。不是像現在這樣，要不全部醫保收費，要不全部自費收費。

　　對於一個沒有合併症的産婦分娩，醫保定額在3000元左右。實際上沒有任何合併症的醫保産婦分娩，醫院是處於賠錢狀態的。如果再開展無痛分娩等新技術，走住院費開展報銷的話，醫院的經濟負擔會更大。

　　安全生産的疑慮

　　産婦和家人對無痛技術猶豫不決，還在於擔心對産婦和孩子的副作用。

　　接受採訪的麻醉科醫生指出，副作用可能體現在術中麻醉操作中的影響，如神經並發癥、穿刺不成功、鎮痛不全等。 為此，一般麻醉科都是派至少工作3年以上的接近主治醫生來做無痛分娩。

　　北大第一醫院婦産兒童醫院的婦産科醫生介紹，無痛分娩的技術並不複雜，跟剖腹産的麻醉技術差不多，不會造成胎兒畸形發生率高、智力低。

　　不過，無痛分娩同樣存在相應的並發癥。他介紹，就孕婦而言，如果出現相應的並發癥，在一定程度上都會對胎兒産生影響。無痛分娩的操作過程本身可能會使部分患者存在一定時間的腰部疼痛，這可能會對新生兒的照顧産生困擾。其他的風險還包括了腦脊液的滲漏、周圍神經根損傷，以及由此造成的下肢活動障礙及感覺異常，但這些異常一定時間內可以恢復。

　　無痛分娩還可能造成其他的一些異常，如外周血管舒張造成的低血壓，這個低血壓可能影響孩子在宮內的狀態，但這個有經驗的醫生可以提前進行相應的預防。

　　上述産科醫生告訴《財經》記者，他個人是比較認可無痛分娩技術的，包括他的愛人也在分娩中使用了無痛分娩。

　　很多産婦顧慮使用無痛分娩是否會影響分娩的過程。這位醫生介紹，實際上決定分娩過程是否順利主要有四個因素：産力、胎兒大小、産道(骨盆等)及産婦的精神狀態。分娩鎮痛技術對胎兒的大小、胎方位和骨盆的大小沒有什麼影響，只會對産力和産婦的精神因素造成一定的影響。客觀來説，無痛分娩會造成産力變弱，但這個過程可以使用催産素來進行調節，整體來説，無痛分娩技術並沒有增加難産及剖宮産的風險。

　　痛感分為11級，按0－10分打分，自然分娩的痛感能達到8分，是很劇烈的，一般20%的人在3分以下，60%—70%的人在3—8分，10%的人在8分以上，還有10分以上疼得非常劇烈的。

　　無痛技術，可把痛感控制在3分以下，比如能感覺到宮縮，有脹的感覺但不疼了。將女性從這一巨大的痛苦中一定程度的解救出來，讓産婦更接受分娩這個過程。

　　而對於分娩過程不順利或存在合併症的産婦，比如胎膜早破，或部分對産痛十分敏感的女性，由於劇烈的宮縮痛，已經2-3天沒有得到很好的休息，在分娩過程中，體力和精神都處於極差的狀態，分娩鎮痛可以暫時將産婦從陣痛中解救出來，在這種狀態下，能夠充分休息哪怕半小時，對分娩的順利進行也是有極大意義的。這一緩解過程，也可以降低産婦對剖宮産分娩的期待。