人保局澄清“醫院醫保額度用完，患者看病須自費”的傳言
醫院醫保額度無關看病報銷
近日，一則“許多醫院醫保額度用完，患者看病須自費”的微博現身網上，引起網友熱議。北京市人力社保局回應，北京定點醫療機構執行總額管理指標是為了控制過度醫療，醫院超標部分醫保基金仍將予以支付，患者合理就醫不會受到任何影響。如醫院以醫保額度用完為由推諉病人，市民可向醫保部門或撥打96102投訴。
8日晚，新浪網友“@耳鼻喉科張醫生”發微博稱：“北京很多醫院的醫保額度用完了，想用醫保看病的患者要遭殃了，如何解決？在醫院醫保額度用完的情況下，醫生無法給醫保病人治療，要麼患者全自費無法走醫保報銷，要麼醫生自掏腰包負擔患者的醫療費用。”此微博一齣，立刻被幾百人轉載、評論。不少網友一頭霧水，紛紛求解：“沒看懂”、“醫保有額度限制？”另一些網友則表示有同感，“@傻傻的老螞蟻”説：“是的，醫保沒錢了，不管是慢性病的高血壓還是糖尿病，每個患者在醫院只能開少於380元/月，否則要不患者自費，要不醫生自己貼錢。”
醫院有醫保額度嗎？為此，記者採訪了市人力社保局。市人力社保局醫療保險處有關負責人介紹，根據國家醫改規定以及人社部下發的《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，本市于去年7月對醫保基金實行預算管理，對各定點醫療機構下達了總額管理指標。具體來説，總額管理是以本市當年醫療保險基金收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據不同定點醫療機構的級別、承擔的服務量等因素，分級確定總額管理指標，控制醫保費用不合理增長，防止過度醫療。“目前，上海、天津、杭州等城市都已實行醫保基金總額控制管理，這也是各國通用的管理手段。”
當然，不可回避的是總額管理的確出現了一些問題。此前有媒體報道，上海一市民由於總額預付的問題，被多家醫院拒收。究其原因，就是醫院會根據總額管理給各科室定指標，當實際費用接近總額、服務人次達標後，不排除有的醫院會推諉患者，尤其是重症患者。
對此，市人力社保局表示，總額管理是對醫院使用醫保基金的一種管理方式，不會影響個人就醫及其醫療待遇。超過總額管理指標的部分，醫保基金仍會支付，但對於超指標醫院會加強監管。
■釋疑
北京市人保局回應三大疑問
疑問一：有醫院以“醫保限額即將用完”為由不給病人看病，如何解決？
醫保總額管理的對像是醫療機構，而非參保患者。總額管理不會改變對醫療機構的結算方式，更不會影響個人就醫及其醫療待遇。
在總額管理的執行過程中，醫療機構應規範醫療行為，減少不合理醫療費用的支出和浪費。對於簡單地向科室醫生下達指標而導致推諉病人的現象，市人力社保局制定了一套綜合管理考核指標。如參保人員遇到這種情況，可向醫療機構所在區縣人力社保局醫保部門或撥打96102進行投訴。一經核實，將對醫療機構進行處罰，確保醫療品質，滿足參保人員的就醫需求。
疑問二：醫院用完了指標額度，醫保是否就不能報銷，需要醫院自付？
本市醫療機構發生的醫保應支付項目，由醫保基金支付。實行總額管理後，結算方式並無改變。醫院發生的超過總額管理指標的部分，仍由醫保基金支付。但對於超指標醫療機構會加強監管，年終不予考核獎勵。
疑問三：本市每年的診療人次在增長，總額管理指標會否相應增長？
各定點醫療機構的總額管理指標，以該院上一年的醫保基金支付金額為基數，並綜合考慮基金支付能力、門診(住院)量以及醫療機構的次均費用等因素確定。因此，各醫院的總額管理指標是有增有減，根據實際需求動態變化的。(記者 汪丹)
