“723”東北虎傷人事件調查結果：不屬於生産安全責任事故

　　2016年7月23日15時許,延慶區北京八達嶺野生動物世界有限公司發生一起東北虎傷人事件,造成1死1傷。

　　調查組對事發原因作出如下認定:造成此次事件的原因:一是趙某未遵守八達嶺野生動物世界猛獸區嚴禁下車的規定,對園區相關管理人員和其他遊客的警示未予理會,擅自下車,導致其被虎攻擊受傷。二是周某見女兒被虎拖走後,救女心切,未遵守八達嶺野生動物世界猛獸區嚴禁下車的規定,施救措施不當,導致其被虎攻擊死亡。

　　八達嶺野生動物世界在事發前進行了口頭告知,發放了“六嚴禁”告知單,與趙某簽訂了《自駕車入園遊覽車損責任協議書》,猛獸區遊覽沿途設置了明顯的警示牌和指示牌,事發後工作開展有序,及時進行了現場處置和救援。結合原因分析,調查組認定“723”東北虎致遊客傷亡事件不屬於生産安全責任事故。

　　報告原文如下:

　　2016年7月23日15時許,延慶區北京八達嶺野生動物世界有限公司(以下簡稱八達嶺野生動物世界)發生一起東北虎傷人事件,造成1死1傷。

　　延慶區人民政府於事發當日成立了“723”東北虎致遊客傷亡事故調查組(以下簡稱調查組),由區安全監管局牽頭,區監察局、區總工會、延慶公安分局、區人力社保局、區園林綠化局、區旅遊委等有關部門組成,邀請區人民檢察院派員參加。調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,對八達嶺野生動物世界東北虎園事發地點進行了實地勘查並詳細製作現場勘驗筆錄,調取了八達嶺野生動物世界立項、審批、許可批復材料以及各類書證、視聽資料等證據78份;對事件當事人及事件相關人員共27人次進行調查取證,製作了8萬餘字的調查詢問筆錄;查閱了旅遊景區品質等級劃分與評定的國家標準、東北虎飼養、習性等大量文獻資料。調查組還邀請了動物學、醫學和旅遊方面的專家,成立2個專家組,先後6次召開專題會進行研究。在綜合當事人陳述、現場勘驗筆錄、證人證言、視聽資料、書證、專家組意見等證據的基礎上,查明瞭事發經過,分析了事件原因,認定了事件性質。現將有關情況報告如下:

　　一、基本情況

　　(一)八達嶺野生動物世界概況

　　1.工商登記情況。北京八達嶺野生動物世界有限公司于1998年3月16日登記成立。住所地為北京市延慶區八達嶺鎮岔道村水泉溝;註冊資本2980萬元;經營範圍包括野生動物繁殖,經營陸生野生動物,野生動物觀賞、養殖,旅遊項目開發等。

　　2. 相關審批情況。(1)1997年12月3日,延慶縣計劃委員會批准八達嶺野生動物世界項目建設。(2)1998年7月27日,國家林業局、北京市林業局核發《國家重點保護野生動物馴養繁殖許可證》,明確規定該公司必須接受野生動物主管部門的監督檢查。(3)2007年10月9日,北京市旅遊景區品質等級評定委員會評定該景區為AAA級旅遊景區;2010年4月23日,全國旅遊景區品質等級評定委員會評定該景區為AAA級旅遊景區。(4)2002年4月17日,八達嶺野生動物世界園區開設自駕遊遊覽項目(國家未設立野生動物園自駕遊項目行政審批,行業沒有相關標準)。

　　3. 園區安全警示牌及監控情況。(1)八達嶺野生動物世界園區共設置安全警示牌135塊,指示牌167塊。警示牌內容:動物散放、關好車窗、鎖好車門、嚴禁下車;您已駛入猛獸區、請關好車門窗,謹慎駕駛;珍愛生命、嚴禁下車等。事發地東北虎園入口安全門上設置安全警示牌1塊,園區內設置安全警示牌11塊(分佈于遊覽線路沿途兩側間距30-100米不等的醒目位置),指示牌7塊。(2)八達嶺野生動物世界安裝監控攝像頭106個,其中東北虎園東北門、西北門各有1個監控攝像頭,運作良好。

　　(二)事發東北虎園概況

　　1.事發現場情況。東北虎園位於八達嶺野生動物世界猛獸區,東臨孟加拉虎園,北臨非洲獅園,猛獸區的各園之間用兩道安全門隔離。東北虎園由散放區和虎舍兩部分組成,其中虎舍又分為室外天井和室內關虎鐵籠兩部分。該園區遊覽路線呈U形,全長約700米。園區東北門為入口,西北門為出口,安全門開關由2名工作人員控制。園內配備2輛巡邏車。事發地距出口19米,為一條寬6米的南北向柏油路,道路西側是凈高9米、坡度為40—60度的土坡,坡頂緊挨虎舍東墻。

　　2.東北虎園內東北虎情況。東北虎園共有東北虎12隻,按照族群分兩批進行放養,17時左右收籠喂食。事發當日3隻虎放于散放區供遊人參觀,7隻虎放于虎舍室外天井中,另有1隻母虎和1隻幼虎在虎舍鐵籠內。本次事件涉及的3隻東北虎為同父異母的中年公虎,身體狀況良好,喂食正常。

　　3.日常收虎程式。(1)東北虎園區安全門崗工作人員確認園區無遊覽車輛後,通知東北虎舍飼養員和巡邏車收虎;(2)飼養員打開虎舍吊門,巡邏車拉響警報、轟響油門將天井內的虎陸續驅趕入虎舍鐵籠,關閉吊門;(3)飼養員確認天井內的虎入籠後,巡邏車開至園區散放區,拉響警報、轟響油門將散放的虎趕往虎舍天井,虎陸續進入虎舍。

　　二、事件發生和應急救援處置過程

　　(一)事件發生經過

　　2016年7月23日下午14時許,趙某駕駛一輛白色大眾速騰小客車(以下簡稱速騰車),載著其夫劉某、其母周某和其子(2周歲)到八達嶺野生動物世界遊覽。劉某在正門南側彩鋼大棚處的一次檢票口購買了3張成人門票和1張自駕車門票。檢票人員口頭陸續告知了包括趙某一家在內的自駕車遊客進入猛獸區嚴禁下車、嚴禁投喂食物等相關注意事項,發放了“六嚴禁”告知單(嚴禁開窗,嚴禁下車,嚴禁投喂食物,嚴禁攜帶寵物,嚴禁一切野外用火,嚴禁酒後、心臟病者駕駛),趙某還與八達嶺野生動物世界簽訂了《自駕車入園遊覽車損責任協議書》,該協議載有“嚴禁下車”等相關內容。14時17分該車通過二次檢票口開始遊覽。據趙某、劉某陳述,行車遊覽至可下車參觀的野性天地遊覽園時,速騰車由趙某換為劉某駕駛;14時56分該車與另外兩輛自駕遊車先後從入口進入東北虎園。

　　15時00分07秒—33秒,劉某將車停在距東北虎園西北門出口19米左右柏油路中間,趙某從副駕駛位置下車,向車頭前方繞行。位於速騰車右前方約13米的標號為3號的巡邏車司機發現趙某下車,立即用車載高音喇叭警示喊話要求其上車。同時,速騰車左後方的兩輛自駕車按響車喇叭進行警示。隨後趙某繞到速騰車主駕駛車門外,並側身向車尾方向張望。此時,位於速騰車西側約13米平臺上的第一隻虎竄至趙某身後,咬住其背部,並拖回該平臺,該平臺的另一隻虎撕咬趙某面部右側。劉某下車,向前追趕幾步又返回。15時00分32秒,周某打開左後車門與劉某追至該平臺坡下。15時00分33秒,標號為3號的巡邏車拉響警報衝上柏油路,對虎進行驅趕。同時用對講機呼叫標號為8號的巡邏車進行支援。

　　周某上至該平臺,用右手拍擊虎,被該平臺其中一隻虎咬到背部右側。此時,距該平臺西南側約8米的第三隻虎衝過來咬住周某左枕部並甩頭,周某停止掙扎。

　　(二)應急救援處置過程

　　15時01分14秒,同在東北虎園內的標號為8號的巡邏車趕到現場,共同驅虎。劉某要求標號為3號的巡邏車司機下車參與救援,該司機按照《猛獸區巡邏車司機安全職責》及猛獸區嚴禁下車的規定,責令劉某馬上上車駛離事發現場。15時02分26秒,劉某將車駛離東北虎園。隨後,相鄰園區的4輛巡邏車陸續趕到事發地進行支援,並引導遊覽車輛駛離東北虎園。

　　15時06分02秒—16分43秒,東北虎舍飼養員與巡邏車配合將虎舍天井內的7隻虎收回虎舍鐵籠,然後將3隻虎從事發地驅至虎舍天井,並收入虎舍鐵籠。期間,一輛白色金盃車載著救援人員趕至東北虎園區內。

　　15時16分43秒—19分22秒,救援人員下車施救,未發現周某有呼吸和脈搏;發現趙某面部撕裂,伴有呼喊。救援人員于15時17分撥打了120急救電話,因正在執行任務的120車輛距事發現場較遠,為爭取搶救時間,救援人員迅速將趙某和周某抬入金盃車內,15時22分27秒金盃車駛離東北虎園。15時23分,園區工作人員劉某某給北京大學第三醫院延慶醫院(以下簡稱延慶醫院)急診中心負責人打電話,請求做好搶救準備。15時44分送至延慶醫院,醫務人員立即分兩組同時對趙某、周某進行搶救。

　　經延慶醫院初步檢查,周某意識喪失,呼吸停止,心電圖呈直線,雙側瞳孔散大固定,對光反射消失,無生命體徵。受傷部位為:左枕部斜行皮裂傷,長約15公分,探查深達寰樞椎,關節離斷;右頸部斜行皮裂傷,長約5公分;右肘部外側皮裂傷,長約3公分;雙肺未及呼吸音。在對周某實施搶救過程中,採取了心電監護、腎上腺素分次靜脈推注以及持續心肺復蘇等措施。直至17時12分,周某仍無自主呼吸及心率,心電圖呈直線,經劉某簽字同意,醫院停止搶救。

　　趙某初步診斷為:右側頜面部撕裂傷,深達下頜骨,有活動出血;頭頸部皮膚淺表撕裂傷,背、胸、臀部淺表抓傷,沒有明顯活動出血,有少量傷口滲血;心率110次/分,血壓130/80mmHg,呼吸23次/分,體溫36.8℃,生命體徵平穩。初步診斷結果為:右頜面部開放損傷、全身多發軟組織裂傷、多發骨折待查。口腔科、普外科、骨科、急診外科的4名醫生進行了會診。會診後醫生建議安排趙某轉至北京大學第三醫院做進一步治療;在轉院前,醫生採取了傷口壓迫止血處理、氣管插管、吸出呼吸道內誤吸血液、給予鎮靜止痛及接氧氣管等治療措施。17時40分趙某由120急救車送往北京大學第三醫院。

　　三、傷亡人員情況

　　本次事件共造成1人死亡,1人受傷。傷亡人員具體情況如下:

　　周某,女,57周歲,身份證號:34052119590810****,戶籍安徽省當涂縣,為趙某母親。在本次事件中死亡。

　　趙某,女,32周歲,身份證號:34052119840621****,戶籍安徽省當涂縣。在本次事件中被虎咬傷,經北京大學第三醫院治療,目前已出院。

　　四、原因認定

　　調查組通過調查取證和對各類證據材料的分析論證,結合專家組意見,對事發原因作出如下認定:

　　造成此次事件的原因:一是趙某未遵守八達嶺野生動物世界猛獸區嚴禁下車的規定,對園區相關管理人員和其他遊客的警示未予理會,擅自下車,導致其被虎攻擊受傷。二是周某見女兒被虎拖走後,救女心切,未遵守八達嶺野生動物世界猛獸區嚴禁下車的規定,施救措施不當,導致其被虎攻擊死亡。

　　五、性質認定

　　八達嶺野生動物世界在事發前進行了口頭告知,發放了“六嚴禁”告知單,與趙某簽訂了《自駕車入園遊覽車損責任協議書》,猛獸區遊覽沿途設置了明顯的警示牌和指示牌,事發後工作開展有序,及時進行了現場處置和救援。結合原因分析,調查組認定“723”東北虎致遊客傷亡事件不屬於生産安全責任事故。

　　六、工作建議

　　調查組在對事件從嚴、延伸調查中,發現八達嶺野生動物世界日常管理中員工培訓考核制度未完全落實,存在有培訓無考核、部分應急演練資料缺失的問題。現提出以下工作建議:

　　(一)八達嶺野生動物世界需進一步加大對遊客的安全宣傳力度,強化宣傳意識,提升宣傳水準,創新宣傳方式,提高遊客的安全意識和危機意識,讓遊客在遊覽過程中隨時保持警惕。

　　(二)八達嶺野生動物世界要建立健全安全管理臺賬,如實記錄員工的教育培訓情況,完善應急演練相關檔案資料,行業部門和屬地政府督促整改。

　　(三)八達嶺野生動物世界應當委託具備相應資質的第三方機構,對八達嶺野生動物世界內的安全設備設施、日常管理、安全制度、應急救援預案等各方面進行隱患排查,由第三方機構出具報告,有關部門督促整改、參與驗收。

　　(四)建議八達嶺野生動物世界參照國內其他野生動物園建設的先進安全做法,配備先進裝備,進一步提高安全防護措施。

　　“723”東北虎致遊客傷亡事故調查組

　　2016年8月24日(本台記者:張偉澤)