據香港中通社報道,在臺灣鼎鼎有名的臺灣大學附屬醫院(臺大醫院)日前爆出創辦以來,最重大的醫療疏失。由於該院各方溝通不足,導致一批來自同一名艾滋病患者的器官在未經檢驗下,直接移植入五名急需器官重生的病人身上,院方于手術後才驚覺捐贈者原是艾滋病帶菌者。
28日最新消息稱,除27日曝光的5名接受器官移植者可能因此感染艾滋病,有多達47名參與這五宗器官移植手術的醫護人員在不知情下,接觸到有關器官與血液,亦可能遭受感染。由於臺大醫院的內部溝通問題,目前有多達52名醫護人員及病患者活在“艾滋驚魂”下。
“艾滋驚魂”轟動臺灣醫療界,近日身在美國訪問的臺當局“衛生署長”邱文達已越洋指示衛生部門,要求院方必須妥善照料受影響的器官受贈者,也要求“衛生署”內部檢討器捐移植流程,杜絕讓類似悲劇再度發生。
多位官員28日成為島內媒體追訪目標,其中“疾管局副局長”施文儀強調,這次問題重點是(臺大)醫院內部出問題,認為目前所有數據都指向臺大必須負起責任。“衛生署醫事處長”石崇良同日指出,初步判斷事件應屬重大疏失事件,應為臺大醫院內部疏失所造成,已要求臺大醫院就事件于三天內提出檢討報告,“如果確認是業務過失,相關科別恐將面臨停業,及龐大的民事賠償”。
報道稱,捐出器官的邱姓男子于本月23日不慎在家中墜樓,被送到新竹南門醫院後被判定腦死,24日家屬同意捐贈器官,並由臺大醫院的器官移植小組負責有關工作,該小組同日傍晚進入手術室摘除心、肺、腎等五項主要器官,並隨即送往臺大醫院及成功大學附屬醫院,移植在五名分別入住兩院的患者。但臺大醫院卻在25日才有人發現,有關器官的檢驗結果書面報告顯示,艾滋病毒測試反應為陽性,並在與死者家屬溝通過後才獲悉,死者生前為男同性戀者,且已確診為艾滋病帶菌者,臺大醫院這時才緊急通知成大醫院,但為時已晚,所有移植手術全部完成。
據了解,邱姓男子雖是“衛生署”有登記的艾滋病患者,但臺大醫院在接觸有關個案時,未有及時向“衛生署”查證登記數據,而直接交由醫院的檢驗師查驗死者的血液樣本,再將有關檢查結果透過電話報告予臺大醫院實驗室的同事登記,但期間卻將Reactive(陽性)當成Non-reactive(陰性),而移植團隊在進行手術之前,亦未再依照工作守則進行最後一次的檢測,一再的忽視而最終導致是次嚴重失誤。
臺大醫院院長陳明豐,于28日上午緊急召回所有主管開會檢討,臺大發言人譚慶鼎會後低調指出,這件醫療疏失確實是院內溝通出了問題,將深刻檢討,他又透露,目前院內正密集進行內部檢討會議,將儘快厘清疏失責任,于8月30日向“衛生署”提出檢討報告。
臺大醫院前院長李源德同日慨嘆:“臺大醫院內部管理的螺絲真的是松了”,他指臺大原為島內最具名望的醫院,本次事件原亦屬於可以避免的醫療意外,“有些事不能做多了,就視為例行工作”,他指出,臺大醫院必須痛定思痛,不應將事件視為“意外”,而應回顧這次疏失過程,找出漏洞,並建立一個器官移植的標準制度,重新贏回臺大的聲譽。
李源德坦言,接受器官移植的病患免疫能力較差,這時又接受感染艾滋病毒的器官,被感染的機率非常非常高,現在只求能一線生機;而院方亦表示已提供抑制性藥物給受影響的患者。
熟悉器官捐贈的臺大外科資深教授柯文哲指出,目前臺灣共有10家醫院進行器官移植手術,但彼此之間各自為政,容易因一方疏忽而産生嚴重的骨牌效應,促請各醫院因就事件吸收經驗,對捐贈器官的管理應有所改革。(記者 東尼)
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